哺乳期妇女作为特殊人群,当其罹患感染使用抗菌药物时,对哺乳儿有无不良影响,服药期间是否需要停止哺乳,是大家较为关注的问题,而几乎所有的药物都能通过血浆乳汁屏障而转运至乳汁,为了保障母婴健康,加强围生期的正确用药和合理用药,本文就哺乳期应用抗菌药物的一些问题进行论述。
　　哺乳期妇女用药对乳儿的影响主要与5个因素有关:(1)药物的副反应或毒性反应;(2)乳儿可自乳汁中摄入的量;(3)药物分泌至乳汁中的量;(4)抗菌药物向乳汁转运的情况:哺乳期用药方法不同,母血中药物峰值出现的时期也不一样,而且分子质量小(小于200u)、脂溶度高、弱碱性、非结合的、非离子化程度高的药物容易通过屏障,如果母体解毒及排泄功能降低,乳汁分泌量多,乳汁成分中脂肪含量
多,向乳汁转运的药量也会相应增多,其在乳汁中的药物浓度可与母体血浆浓度相同或更高;(5)新生儿对药物的反应:乳儿对药物的敏感性大于成人,其肝脏线粒体酶系统的葡萄糖醛酸转化酶功能不全,影响葡萄糖醛酸与药物结合,易使药物在体内蓄积,血浆蛋白构成中白蛋白比例较低,使游离型药物在血浆中增多,而且其肾排泄功能不全。下面我们将探讨哺乳期怎样应用抗菌药物对乳儿的影响较小[1,2]。

　　1　哺乳期较常用且安全的抗菌药物


　　1.1　青霉素类　属β-内酰胺类,是广谱抗生素,常用的有氨苄西林、苯唑西林、苯青霉V、青霉素等。其抗菌作用是破坏细菌的细胞壁,使细菌在繁殖期死亡,而哺乳动物无细胞壁,所以青霉素对人体细胞毒性很低,有效抗菌浓度对人体几无影响,但其药物通过乳汁排出有导致婴儿产生过敏的危险,用药期间应停止哺乳。
　　1.2　头孢菌素类　属β-内酰脂类,常用的有头孢噻吩、头孢呋辛钠、头孢他啶及头孢三嗪等抗生素,抗菌谱广,对厌氧菌有高效,过敏反应少,能对抗各种细菌产生β-内酰胺酶,抗酶作用较半合成青霉素稳定,自身毒性低微,在乳汁中排泄量又少,故临床应用较多,但应注意乳母使用此类药物偶可使乳儿致敏。


　　2　哺乳期可按需选用的抗菌药物


　　2.1　大环内酯类　此类抗生素包括红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素及交沙霉素等,均为弱碱性,易向母乳中转运,乳汁中浓度与血浆中药物浓度相同,甚至稍高,其抗菌谱类似青霉素,其抑制细菌蛋白质的合成,属抑菌素,无严重不良反应,毒、副反应也较低,常用于对青霉素过敏的患者,因乳汁中药物浓度较高,有引起婴儿腹泻及兴奋不安的危险,且红霉素类易致肝损害,哺乳期宜按需要选用。
　　2.2　氨基糖甙类　包括链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素等,均为广谱抗生素,在乳汁中的浓度较低,仅为0~18·4μg·mL-1,且乳儿胃肠粘膜不易吸收此类药物,对哺乳儿无不良影响,但氨基糖甙类有耳、肾毒性,仍需慎用,如病情需要,确有使用指征时,也可在血药浓度监测条件下应用。
　　2.3　β-内酰胺酶抑制剂　包括亚胺培南、西司他丁钠、替卡西林、克拉维酸钾等,除有少量药物代谢产物从乳汁排出,而导致有过敏反应的危险外,对婴儿没有其他损害作用,可在哺乳期使用。


　　3　哺乳期慎用或禁用的抗菌药物


　　3.1　林可霉素类　包括林可霉素、克林霉素等,其抗菌谱与红霉素相仿,对革兰阳性菌有较好作用,对革兰阴性菌作用较差,在乳汁中浓度较高,新生儿母亲禁用。
　　3.2　氯霉素类　氯霉素在体内常与葡萄糖醛酸结合后解毒排出。新生儿和乳幼儿肝脏内缺少葡萄糖醛酸转化酶,影响氯霉素与葡萄糖醛酸结合,乳汁中的药物浓度可致哺乳婴儿发生灰婴综合征等不良反应,甚至严重的骨髓抑制,不宜用于哺乳期妇女。
　　3.3　四环素类　属脂溶性强的药物,易向乳汁中转运,它可引起乳齿珐琅质发育不全,牙齿永久性变色及骨骼抑制作用,故禁用于哺乳期妇女。
　　3.4　磺胺类药物　尽管此类药物向乳汁中转运率较低,但由于乳幼儿酶系统发育不完善,肝脏解毒功能差,药物可在乳幼儿体内蓄积,尤以长效制剂更为显著,并且它能在乳幼儿体内与胆红质竞争和白蛋白结合,导致游离胆红质增高,游离胆红质能通过血脑屏障渗入中枢神经系统,尤其在新生儿黄疸时,可诱使发生核黄疸,故应禁忌使用。
　　3.5　硝基咪唑类　包括甲硝唑、替硝唑等,为广谱抗菌药物,常用于治疗滴虫性阴道炎及厌氧菌感染,在乳汁中的浓度与血浆浓度相似,该类药物能使细菌基因突变率增加,可能具有致畸和致癌作用,由于对乳幼儿的安全性尚未肯定,最好不用。
　　3.6　喹诺酮类药物　目前临床常用的为其第三代药物,如诺氟沙星、氧氟沙星及环丙沙星等,经动物实验证明此类药物能影响幼龄动物的软骨生长,致婴幼儿软骨病变,并有中枢神经毒性作用。因此哺乳期妇女也不宜使用,以免影响乳幼儿的正常生长发育。
　　3.7　抗结核病药　异烟肼为常用一线抗结核药物,乳汁中药物浓度高于血中浓度,其代谢产物干扰VitB6的代谢,如果母体不补充VitB6,乳汁中异烟肼浓度足以引起婴幼儿发生VitB6的缺乏,引起中枢神经系统的损害,导致婴儿脑病、癫痫发作或精神迟钝。出生后婴儿肝肾功能差,体内异烟肼半衰期延长,容易引起肝中毒。因此,抗结核治疗长期用药时,应禁止哺乳。
　　3.8　抗真菌药　包括伊曲康唑、酮康唑、灰黄霉素、两性霉素B等,仅有很小量分泌到人乳中,但它可致严重的肾、肝功能损害及骨髓功能抑制,哺乳妇女不宜使用,仅在严重真菌感染时采取静脉给药,用药期间停止哺乳。
　　3.9　抗病毒药　包括阿糖腺苷、阿昔洛韦、金刚烷胺、更昔洛韦等,作用机制是干扰细菌DNA的合成,有少量分泌到乳汁,有致畸、致癌、骨髓抑制等副反应,哺乳妇女服用本品时禁止哺乳。
哺乳期妇女感染多为混合感染,治疗可选用青霉素、氨苄西林、苯唑西林、头孢唑啉及第二、三代头孢菌素类(肠杆菌科)中之一与甲硝唑联合应用,甲硝唑在乳汁中浓度高,在乳儿消化道吸收完全,可致消化道不良反应发生,乳汁中的苦味或异味常使乳儿拒乳,因此,应用该药时也可暂停哺乳。在β-内酰胺类抗生素中,氨苄西林在组织体液浓度相对较高,由该药或其同类药物与β-内酰胺酶抑制剂组成的合剂,如氨苄西林与舒巴坦、阿莫西林与克拉维酸等,增强了对肠杆菌科细菌以及脆弱类杆菌的作用,因此,该类药物亦可作为哺乳期感染时选用药物之一。当感染危重、感染菌耐药程度高时,仍宜选用青霉素类或头孢菌素类与氨基糖甙类的联合。哺乳期尿路感染时可根据细菌药敏选用青霉素类或头孢菌素类。青霉素可使庆大霉素、卡那霉素等失效,故不宜同用[3,4]。
　　总之,哺乳期妇女使用抗菌药物必须权衡利弊,为了减少药物对乳儿的影响,乳母可在哺乳后30~60min或下次哺乳前3~4h服药,这段时间大部分药物能在母体血中被清除,乳汁中的药物浓度将相对低些,必要时乳母暂停授乳[5]。