【编者按】在辅助生殖技术（ART）的体外受精治疗周期的控制性卵巢刺激（COS）过程中，GnRH拮抗剂被广泛使用，旨在防止过早黄体化，通过抑制垂体分泌内源性卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）来实现这一目标。这种抑制作用可确保卵泡同步成熟，避免因早期黄体化导致卵泡成熟停滞或卵子发育不同步。然而，GnRH拮抗剂的使用也存在一些挑战，尤其是关于最佳剂量方案及其对临床结果的影响，这些仍是持续研究的课题。


2020年，欧洲人类生殖与胚胎学会提出了类似的建议，但未提供具体方案。为填补这一临床缺口，中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会制订了辅助生殖过程中GnRH拮抗剂用于卵巢刺激的管理建议：针对不同卵巢反应人群的获益与风险评估，为临床实践提供指导。


一、指南制定的目标与目的


本指南致力于制订关于GnRH拮抗剂在IVF过程中COS应用的循证临床实践指南，重点关注针对不同卵巢反应的最佳方案。旨在通过为临床医生和医疗保健提供者提供明确的建议，改善患者预后。目标人群为在COS中应用GnRH拮抗剂方案的IVF或卵胞质内单精子注射（ICSI）的患者。


指南着重于辅助生殖治疗中促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案的临床应用管理。该指南涵盖了8个临床问题，均围绕在COS中GnRH拮抗剂的应用展开（表1）。



二、推荐意见


临床问题1：在接受COS的IVF助孕患者中，与激动剂方案相比，是否更推荐拮抗剂方案？


（1）推荐意见：对于卵巢正常反应人群或卵巢低反应人群，拮抗剂对比激动剂方案，专家建议不优先使用拮抗剂方案（条件性推荐，低把握度证据），临床医生可根据患者情况对临床实践进行调整。对于卵巢高反应人群，专家建议优先使用拮抗剂方案（条件性推荐，低把握度证据）。


（2）推荐理由：对于卵巢正常反应人群证据表明，使用GnRH拮抗剂可较小程度降低中重度OHSS的发生，但对其他关键结局指标没有明显获益或差异。因此，专家认为使用拮抗剂对比激动剂对正常卵巢人群的受损大于获益。对于卵巢低反应人群证据表明，GnRH拮抗剂可较小程度增加累积活产率，但是证据的把握度为低。考虑到实际临床工作中，卵巢功能极差的患者无法给予激动剂降调节方案。


因此，专家认为应谨慎使用或不优先使用GnRH拮抗剂方案。对于卵巢高反应人群证据表明，使用GnRH拮抗剂可以大幅降低OHSS的发生，轻微增加临床妊娠率及MⅡ卵数。理论上，使用GnRH拮抗剂可能需要更多的资源。但是，目前尚无经济学证据证明GnRH拮抗剂对比GnRH激动剂的经济学效益差异。因此，考虑到卵巢高反应人群获益明显，专家优先推荐使用GnRH拮抗剂。但因证据把握度较低，推荐强度为条件性推荐。


临床问题2：在接受COS拮抗剂治疗的IVF助孕患者中，在实施拮抗剂方案之前是否推荐预处理措施？


（1）推荐意见：对于卵巢正常反应人群，专家不建议在超促排卵前使用预处理（条件性推荐，极低把握度证据），临床医生可根据患者具体情况对临床实践进行调整；对于卵巢低反应人群，专家建议在超促排卵前谨慎使用预处理（条件性推荐，低把握度证据），临床医生可根据患者具体情况及意愿对临床实践进行调整；对于卵巢高反应人群，目前证据有限，因此专家组无倾向性推荐（无推荐）。


（2）推荐理由：对于卵巢正常反应人群证据表明，使用预处理带来的受损大于获益。鉴于临床获益有限，专家认为资源、可行性和公平性等因素不会影响指南推荐。对于卵巢低反应人群证据表明，使用预处理带来的获益大于受损，但由于证据确定性较低，推荐为条件性。使用预处理对比不使用预处理，在中国所需资源的差别可能较小，且可能对公平性，可接受性，可行性不产生影响。对于卵巢高反应人群的预处理使用，证据的样本量小，把握度较低，且不符合临床实践，因此专家决定对高反应人群不再做推荐。


临床问题3：在接受COS拮抗剂治疗的IVF助孕的患者中，拮抗剂方案应该选择固定方案还是灵活方案？


（1）推荐意见：对于卵巢正常反应人群，专家初步建议优先采用拮抗剂固定方案而非灵活方案（条件性推荐，低把握度证据），临床医生可根据患者具体情况对临床实践进行调整。


对于卵巢高反应人群，目前尚无足够的证据来支持或不支持使用固定拮抗剂方案相较于灵活方案的优劣。专家建议与患者共同做出决策，并充分考虑每位患者的特定情况（条件性推荐：两种方案均可，不做优先推荐，极低把握度）。


（2）推荐理由：对于卵巢正常反应人群证据表明，使用固定方案带来的获益大于受损。对于卵巢高反应人群证据表明缺失OHSS等关键结局指标，证据不足，证据把握度较低，不确定性大。关于所需资源，考虑到过早加拮抗剂可能会增加刺激时间（2~3天），增加拮抗剂和促性腺激素的使用量。在高反应人群中所需资源相对偏多。综上所述，专家建议谨慎考虑或不考虑固定方案的使用。


临床问题4：在接受COS拮抗剂治疗的IVF助孕的患者中，是否推荐拮抗剂的提早启动？


（1）推荐意见：对于不同卵巢反应的人群，目前缺乏充分证据证明提前启动GnRH拮抗剂方案的优势，因而未提出相关推荐意见（条件性推荐：两种方案均可，不做优先推荐，极低把握度）。


（2）证据总结：同反应人群对比拮抗剂的晚启动，尽管使用拮抗剂的早启动获益大于受损，但考虑到证据把握度极低，结果的不确定性较大，且临床实践中较少使用早启动，同时增加资源消耗，因此，临床专家认为应谨慎考虑使用早启动方案。


如常规方案失败，临床医生可考虑早启动，且同时考虑卵泡大小的一致性。使用早启动对比晚启动方案在不同卵巢人群中的结果一致且证据把握度均极低，因此，本推荐意见没有根据人群进行不同的指南推荐。


临床问题5：在接受COS拮抗剂治疗的IVF助孕的患者中，相对于hCG扳机方式，是否推荐GnRH激动剂扳机？


（1）推荐意见：对于卵巢正常反应人群，相对于单独使用hCG扳机，专家建议谨慎考虑额外加用GnRH激动剂扳机（条件性推荐，极低把握度证据）。临床医生可根据患者意愿和既往助孕情况对临床实践进行调整。但相对于单独使用hCG扳机，专家不推荐单独使用GnRH激动剂扳机（强推荐，极低把握度证据）。


（2）推荐理由：卵巢正常反应人群中，hCG联合GnRH激动剂扳机可能增加活产率、累积活产率、种植率、临床妊娠率、MⅡ卵数，且可能减少流产率，但是证据把握度极低，结果不确定性大。考虑到加用GnRH激动剂扳机会轻微增加GnRH激动剂的使用资源，因此临床专家建议谨慎使用。


临床问题6：在接受COS拮抗剂治疗的IVF助孕的患者中，相对于hCG扳机方式，是否推荐GnRH激动剂扳机？


（1）推荐意见：针对拮抗剂方案中采用激动剂扳机后，是否需要强化黄体支持的证据缺失。因此专家做出条件性推荐：两种方案均可，不做优先推荐（极低把握度证据）


（2）推荐理由：卵巢高反应人群中，取卵后立即进行黄体支持对比取卵后2~5天进行黄体支持的增加了持续妊娠率，降低了早期流产率，获益大于受损。但是由于证据的把握度较低，且证据来源为观察性研究，同时，立即使用黄体支持理论上增加了黄体支持药物的使用，经济学效益不详，因此临床专家一致认为推荐意见强度为条件性推荐，临床医生可根据患者意愿和临床情况对临床实践进行调整。



临床问题7：在接受COS拮抗剂方案治疗的IVF助孕患者中，推荐鲜胚移植还是冻胚移植？


（1）推荐意见：卵巢高反应人群，在接受COS拮抗剂方案促排卵治疗的IVF助孕患者中，推荐全胚冷冻移植，取消鲜胚移植（强推荐，极低把握度证据）。卵巢正常反应人群，在COS拮抗剂方案促排卵治疗的IVF助孕患者中，谨慎推荐全胚冷冻移植（条件性推荐，低把握度证据）。


（2）推荐理由：在卵巢高反应人群中，在接受COS拮抗剂方案治疗的IVF助孕患者中，对比全胚冷冻后冻胚移植，鲜胚移植的获益为在关键结局中不详，但是增加OHSS发生率，降低活产率和临床妊娠率。获益和受损平衡倾向于全胚冷冻后行冻胚移植。由于尚无证据表明胚胎冷冻带来的风险和损耗，因此临床医生需要根据患者情况进行调整。


在卵巢正常反应人群中，在接受COS促排卵拮抗剂方案治疗的IVF助孕患者中，对比全胚冷冻后冻胚移植，鲜胚移植降低了子痫前期的发生率，但同时增加了OHSS发生率，降低了活产率、胚胎种植率和临床妊娠率，轻微增加了早产率。专家讨论后认为，最终结果可能倾向于全胚冷冻后冻胚移植。由于尚无证据表明胚胎冷冻带来的风险和损耗，因此临床医生需要根据患者情况进行调整。


临床问题8：在接受COS拮抗剂方案治疗的IVF助孕患者中，推荐第3天胚胎移植还是第5天胚胎移植？


推荐意见：在接受COS拮抗剂方案治疗的IVF助孕患者中，选择第3天胚胎移植对比第5天胚胎移植证据有限，专家讨论后一致认为，暂不对第5天和第3天单胚胎移植进行明确推荐（条件性推荐：两种方案均可，不做优先推荐）。


证据总结：在接受COS拮抗剂方案的IVF助孕患者中，对比第5天胚胎移植，第3天胚胎移植的获益未知，受损为大幅降低临床妊娠率（RCT=1，n=351，RR=0.70，95% CI：0.50~0.99），并可能轻微增加异位妊娠（RCT=1，n=132，RR=1.24，95% CI：0.08~19.36），多胎率不详。对比第5天胚胎移植，第3天胚胎移植的关键结局指标的证据把握度为中等。证据有限，第3天对比第5天行胚胎移植的获益与受损不详，暂不做相关推荐。


三、讨论


我们通过严谨系统的循证方法，制订了关于辅助生殖治疗中GnRH拮抗剂使用及胚胎移植策略的临床实践指南。结果显示，在促排卵方案中，GnRH拮抗剂与激动剂临床效用相当，但拮抗剂能显著减少高反应人群的中重度OHSS，因此推荐该人群使用拮抗剂方案。同时，相比鲜胚移植，冻胚移植在降低OHSS、提高活产率和临床妊娠率方面获益更明显，因此可考虑全胚冷冻后冻胚移植。


与2020年欧洲人类生殖与胚胎学学会指南相比，本指南对不同卵巢反应人群进行了详细的获益与受损评估，尤其明确了高反应人群使用拮抗剂的优势，提供了更具针对性的临床指导。


目前证据仍存在缺口，尤其在经济性、患者偏好与价值观方面，未来需进一步研究。此外，卵巢低反应及多囊卵巢综合征人群的证据有限，应成为未来研究重点。本指南严格遵循国际标准，基于科学证据与多因素讨论，形成了适用于中国的本土化建议，也为国际实践提供了参考。


来源：中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会. 辅助生殖过程中GnRH拮抗剂用于卵巢刺激的管理建议：针对不同卵巢反应人群的获益与风险评估[J].  中华生殖与避孕杂志, 2026, 46(3): 201-214.