编者按

子宫肌瘤作为女性生殖系统“头号”良性肿瘤，其诊疗早已跳出“一刀切”的传统模式，迈入规范框架下的个体化精准治疗新阶段。从无症状肌瘤的随访管理，到特殊部位、少见类型肌瘤的复杂处理，再到育龄期患者的生育力保护，每一个诊疗决策都需要结合肌瘤特征、患者年龄与需求综合考量。本文系统梳理从观察随访到聚焦超声的六大治疗路径，深度解析国际妇产科联盟（FIGO）分型指导下的位置特异性策略，以及孕育需求、罕见病理类型带来的个体化挑战，为临床决策提供重要参考。


一、规范化治疗：六大方案各有“适用赛道”，拒绝盲目选择


子宫肌瘤的规范化治疗并非单一手段，而是根据症状、肌瘤情况划分的“阶梯式方案”，不同方案各有适用场景，精准匹配才是关键，就连中成药的应用也留足了临床探索空间。


1.观察随访

无症状/轻微症状肌瘤患者的“基础操作”，核心是定期影像学监测，肌瘤无明显变化则无需干预。


2.药物治疗

分“一线二线”精准控症，一线药如激素类避孕药、抗纤溶药物、左炔诺孕酮宫内释放系统等，主打控制月经过多症状，不缩小肌瘤体积，适合症状轻、无手术指征类患者；二线药包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、米非司酮，可缩小肌瘤并控制症状，适配有占位/压迫症状、希望保留子宫的患者；桂枝茯苓丸等中成药也有相关疗效报道，但作用机制仍待明确，临床应用需谨慎。


3.手术治疗

症状性肌瘤的“经典手段”，全子宫切除术是根治之选，适配无生育需求、症状严重或药物无效的患者；子宫肌瘤剔除术为生育需求者量身定制，宫腔镜路径是黏膜下肌瘤的“金标准”，腹腔镜操作则需注意密闭袋分碎肌瘤，杜绝肿瘤播散。


4.介入治疗

子宫动脉栓塞术（UAE），无生育需求/近绝经患者的“微创之选”，长期疗效与手术相当，但可能影响卵巢储备，且不推荐用于绝经后患者，避免误治子宫肉瘤。


5.聚焦超声消融治疗

高强度聚焦超声（HIFU），非侵入性的“精准消融术”，中国主流的超声引导HIFU，通过聚焦超声使肌瘤凝固性坏死，最新的相控阵HIFU还能栓塞肌瘤血管网，缩瘤更快、并发症更少，且对生育力友好，是微创治疗的重要突破。


6.新型技术/药物

腹腔镜射频消融、GnRH拮抗剂联合反向添加疗法、醋酸乌利司他（UPA）等已初步临床应用，但长期疗效、生育影响证据不足，目前建议在研究背景下开展，为临床探索留足空间。


二、个体化治疗：三大核心维度，解锁临床诊疗“个性化密码”


规范化是基础，个体化是关键。子宫肌瘤的治疗决策，最终要落到肌瘤自身特点（位置、大小、数量）、生育需求、特殊类型三大核心维度，每个维度都有临床医生需要掌握的“诊疗细节”，甚至打破部分传统认知。


（一）肌瘤位置：FIGO分型是“导航仪”，特殊部位肌瘤有“专属操作技巧”

FIGO将子宫肌瘤分为9型，这是临床选择手术路径的核心依据，而阔韧带、子宫颈等特殊部位的巨大肌瘤，更是对手术技巧的“终极考验”，且腹腔镜手术在部分场景下比开腹更具优势。


1.FIGO分型指导手术路径

宫腔镜下肌瘤切除适配0~III型（黏膜下/靠近宫腔的肌壁间肌瘤）；腹部入路（腹腔镜/开腹）适配较大的II~III型及所有IV~VII型肌瘤，打破“肌瘤大、数目多就是开腹绝对指征”的传统认知，腹腔镜技术结合子宫动脉结扎、自体血回输，可处理多数复杂肌瘤。


2.特殊部位肌瘤的“操作秘籍”

  • 阔韧带/子宫颈肌瘤：紧邻输尿管、膀胱，操作核心是清晰识别输尿管走行，必要时游离输尿管，利用肌瘤假包膜剥除瘤体，减少血管、器官损伤。

  • 巨大阔韧带肌瘤：可通过双侧输卵管、圆韧带的走形确定子宫位置，避免因子宫变形导致解剖辨认困难。

  • 腹腔镜的“独特优势”：对巨大盆腔肌瘤，腹腔镜的镜头延伸/放大+“从上（头端）往下看”的视角，能清晰分辨直肠、膀胱、输尿管界限，更精细地完成输尿管暴露和子宫动脉结扎，这一操作在开腹手术中反而难以实施，颠覆“巨大肌瘤必开腹”的认知。


（二）生育需求：生育力保护为核心，不同治疗方案的“妊娠适配性”大不同


育龄期患者的诊疗，始终围绕“治疗肌瘤+保护生育”展开，不同治疗方式对妊娠的影响、术后避孕时长都有明确规范，HIFU更是成为对生育影响最小的非手术方案。


手术治疗：肌瘤剔除术是首选，缝合与避孕时长有讲究


  • 影响宫腔形态的FIGO 0~III型肌瘤，手术可显著提升生育力，宫腔镜、腹腔镜、开腹肌瘤剔除术的妊娠结局无显著差异


  • 腹腔镜剥除肌瘤的关键是规范缝合：多层缝闭瘤腔、切缘对齐、减少电凝使用，避免子宫破裂，这与术者经验密切相关。


  • 术后避孕时长按FIGO分型精准划分：0、I、VII型肌瘤术后避孕3个月，II~VI及VIII型避孕6~12个月，肌瘤剥除术后4~6个月是妊娠的最佳时机。


非手术治疗：HIFU成“生育友好型”首选，UAE需谨慎


  • HIFU/MRgFUS：对卵巢和子宫正常组织无影响、无辐射，研究显示78例HIFU治疗患者妊娠80次，89%最终分娩、85%足月分娩，MRgFUS治疗患者的新生儿平均出生体重3.3 kg，阴道分娩率64%，是目前对生育影响最小的非手术方案。


  • UAE：关于生育结局的证据有限，部分观点明确不建议用于有生育需求者，临床选择需充分知情同意。


3.新型技术

暂处研究阶段，需充分告知患者：腹腔镜/经子宫颈射频消融术等，目前缺乏高质量生育相关证据，仅建议在研究背景下应用。


（三）少见肌瘤类型：精准诊断是前提，个体化方案应对“特殊挑战”


延胡索酸水合酶（FH）缺陷型、静脉内子宫平滑肌瘤病、良性转移性子宫平滑肌瘤（BML）、肉瘤变等少见肌瘤类型，虽发病率低，但生物学行为特殊，诊疗难度大，需结合疾病特点制定专属方案，也是临床诊疗的“进阶考点”。


1.FH缺陷型肌瘤


多见于年轻患者，肌瘤多且大、术后复发率高，还可能是遗传性平滑肌瘤病及肾细胞癌（HLRCC）综合征的表现，肾细胞癌终生风险20%~30%。


诊疗要点：基因检测是诊断FH缺陷型子宫平滑肌瘤的“金标准”；未生育者首选肌瘤剔除术，并尽早完成生育，无生育需求者则建议行全子宫切除术；术中警惕大出血，术后可补充GnRH-a，同时定期筛查肾细胞癌。


2.静脉内子宫平滑肌瘤病


主要见于育龄期女性，肌瘤组织可通过静脉蔓延至下腔静脉、心脏，引发气短、心悸、晕厥、下肢水肿、心功能不全甚至休克。


诊疗核心：完全切除肿瘤，包括全子宫切除术+双侧附件切除术+血管内肿瘤和心脏肿瘤切除术，术后辅助GnRH-a、芳香酶抑制剂预防复发。


3.良性转移性子宫平滑肌瘤（BML）


一种罕见疾病，主要发生在有子宫肌瘤切除术或全子宫切除术病史的育龄或绝经前妇女。最常见转移至肺部（80%），多数无症状，肺活检是确诊关键。


治疗原则：局部病灶首选手术切除；全身多发病灶、无症状者定期随访，GnRH-a等药物可使肿瘤消退，需长期监测。


4.子宫肌瘤肉瘤变


较为少见，发生率仅0.4%~0.8%，绝经后肌瘤快速增长、异常子宫出血是警示信号，术前难以鉴别。


治疗方案：局限于子宫者行全子宫切除术，晚期/复发病例辅以化疗、放疗。


5.子宫肌瘤种植伴假性Meigs综合征


以肌瘤种植+腹水/胸腔积液+CA125升高为特征，术前腹主动脉球囊预置+经腹肌瘤切除术是有效选择，术中仔细结扎多来源血管，可减少出血并保留子宫。


三、临床诊疗启示：规范与个性结合，让治疗更“贴合患者”


子宫肌瘤的诊疗，是“循证规范”与“临床个体化”结合的典型范例：既需要遵循临床指南，把握不同治疗方案的适用指征、操作规范；又需要结合肌瘤的位置、大小、类型，以及患者的年龄、生育需求、全身情况，做出最适合患者的决策。


对于临床医生而言，不仅要掌握基础的规范化治疗手段，更要练就“个体化决策”的能力——读懂FIGO分型的导航价值、掌握特殊部位肌瘤的手术技巧、重视育龄期患者的生育力保护、警惕少见肌瘤类型的特殊表现。同时，关注聚焦超声消融等微创技术的最新进展，理性看待新型药物和技术的临床应用，才能在临床中为每一位子宫肌瘤患者，制定出兼顾疗效、安全与个性化需求的诊疗方案，最终实现“改善症状、保护生育、提高生活质量”的核心治疗目标。


来源：袁江静, 王玉东. 子宫肌瘤规范化治疗中的个体化[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2026, 42(1): 51-54.