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前言
单胎足月臀位占足月妊娠的3%~4%，因臀位分娩易出现脐带脱垂、后出头困难、胎儿窘迫等并发症，而传统阴道检查无法准确评估分娩过程中是否存在这些风险，故计划性剖宫产为全球主流，在我国臀位剖宫产率约85%~95%。产程超声以其客观性、实时性、安全性、患者依从性好，目前在临床上逐渐推广，可以实时监测胎方位、胎头俯屈、宫口扩张、脐带位置等，有助于早期识别胎头仰伸、脐带先露等高危情况，显著提高试产成功率与安全性。现报告一例产程超声监测在单臀先露阴道分娩中的应用，进而评估产程超声在臀位分娩过程中的作用与应用意义。
病例提供者：陈巧云 副主任医师
单位：山西省人民医院和平院区妇产科
#病例摘要
基本情况
患者女性，38岁，妊2产0
主诉：主因“停经37周、阴道流液伴不规律下腹痛1天”入院。
现病史：平素月经规律，末次月经2025-07-02，预产期2026-04-09，孕期顺利，定期产检无特殊，孕32周产检提示头位，后未产检；2026-03-17早上09:00（孕36周6天）自觉阴道流液，量少，伴不规律下腹痛，自以为漏尿未诊治；2026-03-18（孕37周）自觉腹憋加重，遂急诊入院，内诊宫口开4 cm，已破水，先露臀S-2，急诊收住入院。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等病史，无手术外伤史。
其他病史：无特殊。
体格检查：生命体征平稳，心肺检查未见明显异常，妊娠腹型，腹部无压痛，无浮肿。
专科检查：宫高31 cm，腹围98 cm，腹壁脂肪中等厚度，胎位臀位，胎心150次/分，宫缩30秒/4~5分，骨盆测量未见明显异常；消毒内诊见宫颈展平，质软，居中，宫口开大4 cm，先露臀，S-2，胎膜已破，羊水清；胎心监护反应型。
辅助检查：
产科超声检查：胎位：左上胎头，双顶径（BPD）91.6 mm，头围（HC）314.9 mm，腹围（AC）320.5 mm，股骨长（FL）70.1 mm，肱骨长（HL）65.5 mm；胎心胎动存在，胎心138次/分；脐动脉血流频谱示收缩/舒张血流比值（S/D）2.41，搏动指数（PI）0.89；羊水深度5.8 mm，指数10.7 cm，胎盘位于子宫右侧壁，成熟度II级，胎儿颈部可见脐带血流信号。
检查结论：宫内孕单活胎，臀位，脐带绕颈一周。
其他化验和检查：未见明显异常。
入院诊断：G2P0 宫内妊娠37周 臀位临产 单臀先露 脐带绕颈一周 高龄初产
治疗过程
1、产程超声监测方法与实施过程
（1）病情分析：初产妇，孕37周，臀先露，已临产，胎儿估重3000 g，无其他合并症，无明确剖宫产指征。
（2）因臀位分娩易出现脐带脱垂、后出头困难、胎儿窘迫等并发症，阴道检查存在局限性，并不能准确评估有无脐带脱垂及后出头困难的风险，故入院后通过产程超声明确胎位、胎方位，排除脐带脱垂风险，通过监测有无胎头仰伸、胎肩上举，评估后出头困难的风险。
图1. 下腹部纵切面：可见胎儿脊柱及股骨，未见胎足；宫颈展平；胎位：单臀先露。
图2. 外阴部纵切面：可见胎儿骶骨位于骨盆右前方；胎方位：右骶前位。
图3. 会阴部纵切面：宫颈内口处未见脐带血流，排除脐带脱垂。
图4. 腹部纵切面：胎儿颈部可见脐带血流，提示脐带绕颈一周，进一步降低脐带脱垂风险。
图5. 腹部纵切面：胎儿枕骨颈椎角度100°，胎儿下颌紧贴胸部，无胎头仰伸。
图6. 胎头上方及周围未见胎儿肱骨及胎手，胎儿颈部可见胎手，可除外胎肩上举。
图7. 2小时后再次超声监测，可见宫口已开全，胎儿臀部进入阴道内，未见胎足，未见脐带血流回声。
图8. 再次超声监测，可见胎儿枕骨颈椎角度110°，胎头较前进一步俯屈，降低胎儿后出头困难风险。
2、分娩结局
产程超声监测下严密观察产程进展，最终顺利阴道分娩，母婴健康。
一、监测指标及方法
1、胎先露、胎方位
经腹部超声横切及矢状切面，通过胎儿脊柱、头颅、鼻骨、眼眶等结果可判断胎位、胎方位。若先露入盆较深，可结合经会阴部横切及矢状切面，通过胎儿骶骨（臀位）、眼眶、脑中线等结构的位置，可准确判断胎方位，早期识别枕后位，通过体位等方式尽早干预，可降低因枕后位中转剖宫产率[1]。
2、枕骨-颈椎角度（occiput-spine angle，OSA）
OSA是经腹部纵切面（需完整显示颈椎及枕骨）通过测量胎儿颈椎与枕骨之间的角度，可理解为胎儿入盆角度，也就是胎头的俯屈度。因产程中胎头下降俯屈，因此动态监测OSA变化对预测能否阴道分娩具有更大的意义。
研究表明，第一产程OSA若持续<125°，中转剖宫产率明显升高[2]。因此，动态监测OSA，若持续<125°，要及时排除宫缩乏力、相对头盆不称等。若OSA逐渐缩小，甚至变为锐角时，需警惕面先露，避免发生不良母儿并发症。若OSA逐渐增大甚至近180°，则预示胎儿入盆及俯屈情况良好，经阴道分娩成功率高[3]。
3、产程进展角度（angle of progression，AOP）
AOP是经外阴超声以纵切角度测量由耻骨联合最大径线与胎儿颅骨最低点处切线在耻骨联合下缘相交所形成的夹角[9]。随胎头下降，AOP逐渐增大。研究表明值[4]。第一产程中AOP≥110°，第二产程AOP≥120°，经阴道分娩成功率高；反之，若产程中AOP<95°，且持续无进展，则中转剖宫产率约为57%。
4、胎头耻骨联合距离（head-symphysis distance，HSD）
HSD是指在标准的AOP切面下测量耻骨联合下缘与胎儿颅骨之间的垂直距离，通常适用于枕前位的胎儿。随着胎先露下降，HSD逐渐缩短。产程中，当超声监测到HSD维持不变或缩短进度缓慢，需警惕有无头盆不称等。
5、胎头会阴距离（head-perineum distance，HPD），即胎头下降距离
HPD是经会阴超声横切面测量胎儿颅骨最低点与会阴之间的最短直线距离，代表胎儿娩出前的产道直线距离。当HPD值处于35~38 mm时[5]。胎头位于坐骨棘水平。随胎先露下降，HPD值逐渐减小。
在产程中结合AOP及HPD，可初步预测阴道分娩成功率，在第一产程中，如AOP＞110°且HPD＜40 mm，阴道分娩成功率较高[6]。在第二产程中AOP≥135°且HPD≤4 cm时，阴道分娩成功率显著提高[7]。
6、宫口扩张程度（cervical dilatation，CD）
经会阴超声以横切角度测量CD横径。与阴道内诊相比，CD有更高的可靠性、可重复性，患者体验感更佳。
随着产程进展，当CD超过5 cm时，超声测量的准确性开始降低[8]；当CD≥8 cm时，宫颈在超声下几乎无法清晰显示[9]。
7、排查宫颈内口异常物体（如脐带脱垂、脐带先露或胎膜前置血管等）
经会阴超声横切加入彩色多普勒信号扫描，可排除前置血管、脐带先露或脐带脱垂[10]，尤其对于可疑胎儿窘迫、人工破膜前阴道检查可疑异物或破膜后不明原因阴道持续出血时。如有可疑血管声像及血流信号，必要时以纵切角度再次核实。
8、动态测量子宫下段瘢痕连续性
对于选择经阴道分娩的TOLAC孕妇，动态监测子宫下段瘢痕连续性和肌层厚度，可以预警先兆子宫破裂和识别子宫下段破裂[11]。对于第二产程中的子宫下段瘢痕连续性和肌层厚度的测量，可以在膀胱保持略充盈的情况下进行。此举有利于腹部超声探头借助膀胱内尿液的传导，清晰地观察膀胱后方子宫下段瘢痕的情况值[12]。
9、产后宫腔情况
若存在胎盘或胎膜不完整的情况，超声引导下的清宫能够有效降低子宫穿孔及清宫不彻底的风险[13]。超声可用于指导宫腔填塞，确保球囊或纱条放置位置的准确性。同时，通过动态的超声监测，可以及时发现是否存在持续的出血或腹腔内积血，为产后出血的有效处理提供重要依据[14]。对于器械分娩、会阴切开术或会阴撕裂者，分娩结束后使用超声可精确识别会阴或阴道旁有无血肿、具体位置及大小，对于及时采取治疗措施至关重要[15]。
二、小结：超声监测的优势与研究现状
传统的阴道内诊检查客观性差，患者体验感差且反复多次阴道内检容易引起感染。对比传统产程监测手段（胎心监护、体格检查），产时超声具有客观性、实时性、安全性的特点，其客观性可以弥补单纯腹部触诊和阴道检查的主观误差，其实时性可动态观察胎方位变化，提供“可视化”分娩，且无辐射，对母婴无创。产程超声已从辅助技术发展为产程监测的核心可视化工具，近年在评估准确性、临床价值、智能化应用、指南推广等方面取得突破性进展。其以客观数据替代主观判断，在保障安全、降低剖宫产、减少感染、提升体验方面证据确凿，是未来精准产科、智慧产房的核心支柱，但基层医院普及率较低。
相较于头位，臀位分娩易出现脐带脱垂、后出头困难、胎儿窘迫等并发症。而常规阴道检查存在局限性，并不能准确评估有无脐带脱垂及后出头困难的风险，故剖宫产率远远高于头位分娩，临床中多以选择性剖宫产终止妊娠。而产程超声弥补了这一不足，可精准判断胎位、胎方位，排除脐带脱垂风险，通过监测有无胎头仰伸、胎肩上举评估后出头困难的风险，可提高阴道分娩成功率，降低剖宫产率，对分娩决策的选择起到重要的作用。
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专家简介
陈巧云 副主任医师
山西省人民医院和平院区妇产科副主任医师，硕士研究生
从事妇产科工作20年，有丰富的临床经验，擅长：（1）高危妊娠产检、孕期糖尿病管理、孕期营养保健、复杂剖宫产手术等，处理妇产科各种危急重症、妊娠合并症；（2）小阴唇整形；（3）复发性流产保胎及各种妇科内分泌疾病。
学术任职：
国际妇科内分泌学会中国妇科内分泌学分会委员
山西省老年医学学会妇科微创与盆底健康专业委员会委员
西南复发性流产诊治联盟委员
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