前言




为进一步扩展学术传播范围，实现临床经验共享，完善规范化诊疗，妇产科在线特别开设了“有例可循”栏目，汇集全国各地妇产科领域经典病例，云分享诊疗经验，在线解答疑难问题，“病例解析+名咖点评”带你从不同视角提升临床思维，给你“醍醐灌顶”式学习体验！本期将为大家分享一例44岁合并子宫腺肌病、子宫肌瘤、双侧卵巢“巧克力囊肿”，伴中度贫血病例的诊疗过程。

病例提供者：郭明辉 主治医师



#病例摘要



基本情况

患者，女，44岁，于2022-06-27首次至我院妇科门诊就诊。


主诉：痛经进行性加重7年，加重2月余。


现病史：患者初始月经状态正常，13岁初潮，经期6天，周期28天，经量中等、经血暗红，既往无痛经症状。2015年开始出现痛经，且症状呈进行性加重；2019年外院彩超提示宫腔息肉，行宫腔镜下息肉切除术，术后病理提示子宫内膜简单性增生，术后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，后续因月经量增多导致节育系统脱落，未再次放置。自2019年起患者月经量逐步增多，痛经持续加重。至2022年，患者每日需使用日用卫生巾8~10片，痛经视觉模拟评分（VAS）由3分升至10分，经期由原有6天延长至10天左右。患者末次月经2022-06-24，本次经期痛经剧烈，常规止痛药物无法缓解，疼痛以左下腹为主，并放射至脚踝，同时伴随腰酸、头晕、乏力，为进一步诊治前来我院就诊。


既往史：平素身体健康。2019-08因宫腔息肉行宫腔镜息肉切除术，无其他慢性病史、外伤史及药物过敏史。


月经史：初潮13岁，原经期6天、周期28天，近3年经期延长至10天，周期仍为28天，末次月经：2022-06-24。


生育史：已婚，孕2次，剖宫产分娩1子（现年12岁），10年前人工流产1次。


家族史：家族中无妇科肿瘤、子宫内膜异位症等相关病史。


体格检查：体温36.2℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mmHg；身高163 cm，体重64 kg，身体质量指数（BMI）24.1 kg/m²。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，全身生理反射存在，病理反射未引出。


妇科专科检查：外阴发育正常，阴道通畅；宫颈肥大，可见多发纳氏囊肿；子宫前位，体积约孕7周大小，触诊轻度压痛；左侧附件区可扪及大小约5 cm包块，伴轻压痛，右侧附件区可扪及大小约3 cm包块，伴轻压痛。


辅助检查

白带常规：白细胞（+），清洁度Ⅲ度，毛滴虫、念珠菌、加特纳菌、胞内外G-双球菌、线索细胞均未检出，乳酸杆菌（++）。


血常规：红细胞2.82*10⁹/L，血红蛋白77 g/L，提示中度贫血；白细胞8.25*10⁹/L，血小板291*10⁹/L，中性粒细胞百分数78.6%，淋巴细胞22.9%；血型AB型，Rh血型阳性。


尿常规：pH值6.8，白细胞（++），潜血（+），尿蛋白、葡萄糖、酮体均为阴性。


肿瘤标志物：CA125：85.3 U/ml（↑）。


经阴道子宫附件彩超（2022-06-27）：子宫前位，宫体大小7.5 cm*6.9 cm*6.1 cm，前壁下段肌层回声不均，后壁肌层回声增粗紊乱，后壁可见1.7 cm*1.9 cm偏低回声结节，边界尚清，周边可见点状血流信号；子宫内膜厚0.7 cm；子宫后方可见2.2 cm液性暗区。右侧卵巢4.7 cm*3.8 cm，内见3.5 cm*3.1 cm无回声区，内透声差，可见密集细光点；左侧卵巢4.8 cm*3.0 cm，内见4.7 cm*2.4 cm无回声区，内透声差，可见密集细光点。超声提示：子宫腺肌病合并子宫肌瘤、双侧卵巢”巧克力囊肿“、盆腔积液。


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心电图：窦性心律，未见明显异常。


初步诊断

  • 子宫腺肌病

  • 子宫肌瘤

  • 双侧卵巢”巧克力囊肿“

  • 中度贫血


治疗过程

结合患者症状、体征、辅助检查及中医四诊，辨证为气滞血瘀型痛经、气滞血瘀型症瘕，遵循活血化瘀、疏肝理气、止痛止血、纠正贫血的治疗原则，采用中医药+西医孕激素联合方案分阶段治疗，全程持续随访，具体治疗过程分为以下三个阶段。


第一阶段：初始治疗（2022-06）

予以纯中医药辨证治疗，以活血化瘀止痛、凉血止血中药口服，联合口服铁剂纠正贫血，连续治疗3个疗程。治疗后患者贫血状态得到纠正，痛经症状明显减轻，但患者未遵医嘱进行长期规范管理，自行停药，停药时长1年余。


第二阶段：复发后强化治疗（2023-10）

患者停药1年后，因经期延长、经血淋漓十余天再次就诊。


外院复查彩超提示：子宫腺肌病合并肌瘤（子宫7.0 cm*7.5 cm*5.8 cm），子宫肌瘤大小1.7 cm*1.8 cm；双侧卵巢“巧克力囊肿”（右侧3.47 cm*3.4 cm，左侧4.52 cm*4.17 cm），病灶无明显缩小。


1、第一疗程：予以中药保留灌肠止血、消炎，联合地屈孕酮口服（月经第14~25天，10 mg，每日2次），用药后止痛、止血效果显著。

2、后续2个疗程：继续中药保留灌肠联合地屈孕酮，调整用药周期为月经第5~25天口服地屈孕酮（10 mg，每日2次）。

3、巩固治疗：停用中药保留灌肠，改为地屈孕酮+中成药口服，持续治疗3个疗程。

本阶段结束后，患者痛经完全缓解，无经血淋漓不尽表现，病情控制稳定。


第三阶段：长期维持治疗与随访（2024-04~2025-04）

持续采用口服药物维持治疗，定期复查影像学、血常规及评估临床症状，分三次规范随访。


1、第一次随访（2024年4月18日，持续用药6个月）

用药方案：月经第5~25天口服地屈孕酮，10 mg，每日2次。患者末次月经2024-04-07，痛经VAS评分降至3分，疼痛显著缓解。复查彩超：宫体7.7 cm*8.1 cm*6.9 cm，后壁肌瘤2.6 cm*1.9 cm；右侧卵巢囊性无回声4.2 cm*3.0 cm。复查血常规：血红蛋白110 g/L，贫血完全纠正。


2、第二次随访（2025-01-21，持续用药15个月）

维持原地屈孕酮用药方案。患者末次月经2025-01-11，痛经VAS评分3分，月经量较初诊时明显减少。复查彩超：宫体7.7 cm*8.7 cm*7.7 cm，后壁肌瘤2.5 cm*2.2 cm；右侧卵巢囊肿3.4 cm*2.6 cm，左侧卵巢可见多发囊性无回声，最大约2.8 cm*2.4 cm，整体病灶趋于稳定。


3、第三次随访（2025-04-22，持续用药18个月）

调整用药方案：地屈孕酮（月经第5~25天，10 mg，每日2次）联合红花如意丸（10丸，每日2次）。复查彩超：子宫7.6 cm*6.9 cm*6.3 cm，子宫肌瘤3.3 cm*3.2 cm；右侧卵巢“巧克力囊肿”2.8 cm*2.1 cm，左侧2.6 cm*2.2 cm，卵巢囊肿较前持续缩小。血常规提示血红蛋白113 g/L，贫血无复发。目前患者仍按此中西医联合方案持续维持治疗中。





病例讨论



一、疾病特点与发病机制
本病例为子宫腺肌病、子宫肌瘤、卵巢“巧克力囊肿”三者合并发病，是临床复合型子宫内膜异位相关疾病的典型案例，三类疾病相互影响，加重临床症状。

1、西医发病机制
子宫腺肌病发病机制尚未完全明确，主流学说包括子宫内膜基底部内陷修复、炎症刺激、血管生成、免疫紊乱等，异位子宫内膜侵入子宫肌层，引发子宫增大、肌层痉挛，进而出现进行性痛经、月经过多；子宫肌瘤为子宫平滑肌良性增生，可进一步增加宫腔面积，加重经期出血；卵巢“巧克力囊肿”是子宫内膜异位至卵巢所致，异位内膜随月经周期反复出血，形成囊性包块，盆腔慢性炎症、粘连会加剧盆腔疼痛，同时CA125指标可出现轻中度升高，与本患者检查结果相符。长期月经过多、经期延长最终导致失血性中度贫血，形成“出血-贫血-体质下降”的恶性循环。

2、中医病因病机
该类疾病归属于中医“痛经”“症瘕”“月经过多”范畴。核心病机为瘀血阻滞冲任、胞宫。患者既往有宫腔手术史，手术损伤胞脉，加之情志、气血失调，经血逆行形成离经之血，瘀血停滞下焦，不通则痛，故见持续性、进行性痛经；瘀血内阻，血不归经，故而经量增多、经期延长；瘀血积聚日久，则形成盆腔包块（症瘕）。结合患者舌脉及全身症状，辨证为气滞血瘀证，治疗核心以疏肝理气、活血化瘀为根本。

二、鉴别诊断要点
本病例需与单纯子宫肌瘤、原发性痛经、盆腔炎性包块相鉴别：单纯子宫肌瘤多无进行性加重痛经；原发性痛经多青春期发病，妇科影像学无子宫肌层及卵巢器质性病变；盆腔炎性包块多伴随发热、白带脓性、血象显著升高等急性炎症表现，抗感染治疗有效，结合本患者进行性痛经、典型影像学表现及CA125升高，可明确鉴别。

三、诊疗方案选择依据
1、西医药物选择分析
地屈孕酮为高选择性孕激素，是子宫腺肌病、子宫内膜异位症的一线治疗药物。其作用机制为抑制异位子宫内膜增殖、减少内膜出血、缓解子宫平滑肌痉挛，从而减少月经量、减轻痛经。相较于促性腺激素释放激素激动剂等药物，地屈孕酮副作用更小，适合长期口服维持，能够有效控制病灶进展，降低疾病复发风险。针对患者经血淋漓、盆腔炎症表现，联合中药保留灌肠，可直接作用于盆腔局部，起到止血、抗炎、松解粘连的效果。

2、中医药应用价值
针对气滞血瘀证，前期采用口服活血化瘀、凉血止血中药，快速改善出血与疼痛症状；中药保留灌肠利用直肠黏膜吸收药物，直达盆腔病灶，规避口服药物胃肠道刺激；后期联合红花如意丸，延续疏肝理气、化瘀止痛功效，与地屈孕酮协同增效。根据《子宫腺肌病中西医结合诊疗指南(2026年版)》，气滞血瘀证可选用活血化瘀类方剂及中成药，中药联合孕激素是临床推荐的中西医结合方案，适配本患者病情。

3、分期治疗思路
第一阶段单纯中药+补铁用于初步改善症状、纠正贫血，但因患者自行停药导致复发，印证了此类疾病长期管理的重要性；复发后采用“灌肠+孕激素+中成药”强化治疗，分梯度调整用药方式，逐步简化方案，提升患者用药依从性；后期采用“孕激素+中成药”长期维持，兼顾疗效与安全性，适合育龄期女性长期使用。

四、临床启示
（1）合并子宫腺肌病、子宫肌瘤、卵巢“巧克力囊肿”的复合型患者，单一疗法疗效有限，中西医结合是优选方案，西医孕激素控制内膜异常增生、减少出血，中医活血化瘀、理气止痛、改善盆腔内环境，二者互补。

（2）此类疾病复发率极高，短期症状缓解不等于临床治愈，必须强化患者健康教育，督促其坚持长期规范化用药，严禁自行停药，避免病情反复加重。

（3）用药期间需定期随访，动态监测妇科超声、血常规、肿瘤标志物，根据病灶大小、症状变化灵活调整用药方案，实现个体化长期管理。

（4）对于有宫腔手术史、剖宫产史的女性，属于子宫内膜异位症、子宫腺肌病高危人群，术后需加强健康宣教，出现痛经加重、月经异常时及时就诊，做到早诊断、早干预。

参考文献：


1.中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会. 子宫腺肌病诊治中国专家共识 [J]. 中华妇产科杂志, 2020, 55 (6): 376-383.

2.郎景和,冷金花,邓姗,等. 左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识 [J]. 中华妇产科杂志, 2019, 54 (12): 815-825.

3.中国中西医结合学会 ,中华中医药学会 ,中华医学会 ,等. 子宫腺肌病中西医结合诊疗指南（2026年版） [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2026, 42 (3): 295-305.



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郭明辉


妇产科主治医生
中国中西医结合学会妇产科专业委员会委员
广东省临床医学学会妇产科专业委员会委员
发表医学论文2篇
在三甲医院工作多年，一直从事妇产科的临床工作，熟练掌握各种妇产科常见疾病的诊治及妇产科的手术操作。尤其擅长子宫内膜异位症、子宫腺肌病、异常子宫出血、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、围绝经综合征、不孕症的诊断及长期管理和治疗。

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