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前言
#病例摘要
基本情况
主诉：经期延长2年，经量增多4个月。
患者平素月经规律，经期7天，周期28~32天，经量中等，无痛经，末次月经2025-11-26。2年前无明显诱因出现经期延长至15天，暗红色、护垫量，未予治疗。4个月前无明显诱因经量增多至平素2倍，可自止，无头晕、乏力等不适。2个月前，为求进一步诊治，就诊于本院门诊，超声提示子宫肌瘤（前、后壁2型粘膜下肌瘤）。患者要求手术治疗，收入院。病程中精神、睡眠、二便如常，体重无明显改变。
既往史：高血压病12年，最高155/85 mmHg，规律口服氨氯地平阿托伐他汀片，血压控制平稳。余无异常。
月经婚育史：平素月经规律，经期7天，周期28~32天，经量中等，无痛经；LMP：2025-11-26。孕2产2，顺娩2胎。
家族史：母亲有高血压病，控制尚可；有2姐1妹，均健在；育有1子1女，均体健。否认家族遗传病史。
生命体征平稳。心肺腹未见明显异常。
专科情况：外阴发育正常，阴毛女性分布，已婚式；阴道畅；宫颈光；子宫后位，稍大，活动可，无压痛；双侧附件区稍增厚，无压痛。
辅助检查（初诊 2025-10-21）
辅助检查（术前检查 2025-12-09）
经阴道超声（2025-12-09，复兴医院）：子宫后位，77 mm*77 mm*51 mm，肌层回声不均，短线样回声增多，前壁2型粘膜下肌瘤29 mm*27 mm*21 mm，右后壁2型粘膜下肌瘤16 mm*14 mm；宫腔居中，内膜厚5 mm，回声均质；右卵巢囊肿20 mm*18 mm（巧囊可能），左卵巢无异常；双附件区迁曲管状无回声，左侧56 mm*24 mm、右侧50 mm*22 mm，内充满密集细点状回声（双输卵管积液）。CDFI未见异常血流信号。
白带常规（2025-12-09/11）：VVC对症治疗1周。白带常规（2025-12-19）：清洁度3度。
术前诊断：
子宫粘膜下平滑肌瘤
子宫肌壁间肌瘤，子宫浆膜下肌瘤，子宫肌腺症
双侧输卵管积水，右卵巢囊肿
高血压病2级
治疗过程
病情沟通：充分告知输卵管积液相关问题，患者要求仅行宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤。2025-12-31按计划行静脉麻醉下宫腔镜下子宫病损切除术+子宫球囊放置术。术前0.5小时予以头孢呋辛钠1.5 g静点预防感染阴道擦洗Bid。手术时长约12分钟，出血量5 ml，手术顺利。术者：肖豫 主任医师；助手：罗伊洋 主治医师。
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降低宫腔压力至80 mmHg，置镜见：宫腔形态失常，右侧壁、左前壁及后壁粘膜下肌瘤，直径约1 cm~3 cm，内突约20%~40%。以环状电极切除配合卵圆钳钳夹完整切除上述肌瘤（与周围肌层界限清），电凝创面止血，宫腔放置Foley球囊（注水10 ml，术后1日拔除）。
术后情况
术后1天出现发热（38.3℃-38.1℃-39.4℃）、伴轻微下腹痛，监测血象逐渐升高；予物理降温、泰诺林退热，静点头孢呋辛+奥硝唑抗感染，效果差；术后3日感染科会诊改为头孢米诺钠+奥硝唑，效果欠佳；术后4日感染科会诊后改用美罗培南+万古霉素抗感染治疗。
①体温情况
2026-01-04血培养（需氧菌、厌氧菌）：培养5日无菌生长。
CA125：117.4 U/mL↑
②炎症指标检测数据（按时间顺序）
辅助超声
经阴道超声（2026-01-04，复兴医院）：
子宫后位，67 mm*77 mm*55 mm，肌层回声不均，子宫腺肌病表现；前壁下段5型肌瘤20 mm*11 mm；宫腔内非均质回声26 mm*17 mm*20 mm（积血可能）；右附件区囊性包块88 mm*45 mm*61 mm（输卵管积脓可能），左附件区囊性包块59 mm*30 mm（输卵管积液可能）；右卵巢未显示，左卵巢无异常。
专科情况：
阴道畅，宫颈光，未见异常分泌物；
子宫后位，稍大，活动可，轻压痛；
双侧附件区增厚，压痛+
治疗经过
2026-01-05按计划行全麻下腹腔镜下双侧输卵管切除术+腹腔镜下右侧卵巢切除术+腹腔镜下肠粘连松解术+腹腔镜下盆腔粘连松解术+宫腔镜检查+电吸刮宫术。术者：肖豫 主任医师；助手：罗伊洋 主治医师。
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宫腔镜检查见宫腔内积血块，予负压吸净；腹腔镜下见子宫稍大，左侧输卵管迂曲增粗肿胀、僵硬，伞端结构消失，左侧输卵管与左卵巢粘连；右侧附件区致密包裹性粘连，右输卵管迂曲增粗明显，伞端结构消失；阔韧带后叶见包块（直径6 cm）；分离右附件区粘连切除右输卵管过程中，可见淡褐色粘稠液体流出，右阔韧带后叶包块囊壁可见脓苔附着。手术顺利，出血量100 ml，术后予抗感染、补液对症治疗。
手术病理
1.（左侧输卵管）输卵管一条，长12 cm，直径0.5 cm~1cm，伞端可见，管腔扩张。
2.（右侧输卵管及卵巢）灰褐破碎组织一堆，5.5 cm*5 cm*3 cm，局灶可见管腔结构，疑似输卵管，管腔略扩张。
检查提示:（左侧输卵管）输卵管组织显急、慢性炎，管腔扩张，皱消失，符合输卵管积水。（右侧输卵管及卵巢）输卵管组织显急、慢性炎，管腔扩张，皱襞消失，符合输卵管积水；并卵巢子宫内膜异位囊肿。
腹腔镜术后情况
①体温情况
术后予美罗培南+万古霉素抗感染，后改口服他西沙星；术中输卵管积液需氧菌、厌氧菌培养：培养5日未见细菌生长；患者体温逐渐恢复正常，腹痛缓解，血象、炎症指标逐步下降。2026-01-12患者无不适，生命体征平稳，阴道少量出血，复查肝肾功能、电解质正常，准予出院。术后1月门诊复查：专科查体无异常，超声无特殊。
②炎症指标检测数据（按时间顺序）
术后诊断：
右侧输卵管卵巢脓肿
左侧输卵管积液
右卵巢子宫内膜异位囊肿
肠粘连盆腔粘连
子宫多发性平滑肌瘤
子宫肌腺病
主要并发症类型：
子宫穿孔（最常见）
术中/术后出血
空气栓塞（罕见致命）
液体超负荷/低钠血症
术后感染（可致输卵管积脓）
感染发生率关键数据：
总体并发症发生率：0.2%~2%
术后感染发生率：0.01%~1.9%
治疗性手术感染风险：~0.95%
临床警示：感染发生率虽低，但一旦发生可能引发严重后果（如输卵管积脓），临床操作中需给予高度重视与预防。
宫腔镜手术破坏了女性生殖道的自然防御屏障，为病原体的逆行感染创造了条件。
1、解剖学基础：宫颈的“守护”作用
宫腔粘液栓：物理屏障，机械性阻止细菌向上入侵宫腔；
阴道微生态：乳酸杆菌维持酸性环境，有效抑制有害菌定植；
内膜周期性脱落：生理性清除宫腔内潜在的感染源与异物。
2、感染途径：从宫腔到输卵管的逆行之旅
直接带入感染：手术器械、膨宫介质可能将阴道/宫颈的条件致病菌直接带入宫腔；
内源性感染上行：术前下生殖道感染（如BV、宫颈炎）在手术扰动下沿生殖道上行；
膨宫液“助推”：80~100 mmHg膨宫压力，可能将细菌“推”入输卵管开口，引发深部感染。
从输卵管炎到输卵管积脓
病原体进入输卵管后，会引发一系列渐进性的病理变化，最终导致积脓甚至更严重的并发症。
急性输卵管炎：输卵管粘膜充血、水肿，管腔变窄，阻碍分泌物排出；
脓液形成：黏膜上皮坏死、脱落，与炎性渗出物、细菌混合形成脓液；
伞端闭锁：炎症波及输卵管伞端，导致其粘连、闭锁，形成密闭腔隙；
积脓形成：脓液积聚在管腔无法排出，导致输卵管显著扩张、增粗；
输卵管卵巢脓肿：感染扩散至卵巢，是盆腔炎性疾病最严重的阶段。
本文报告一例32岁未产妇，主诉宫腔镜术后下腹痛伴发热呕吐2天，排便及排尿规律，月经周期正常。5个月前有腹腔镜卵巢囊肿切除术史，2个月前曾取卵，1周前在医院完成IVF前宫腔镜检查。患者出现高热，其他生命体征正常，腹部检查显示严重压痛；盆腔检查中，子宫前倾、体积增大、触痛且活动受限，左侧附件区可触及一约7 cm*5 cm的边界不清、触痛且质地坚硬的肿块，活动度有限。
超声检查显示左侧卵巢存在大小分别为75 mm*75 mm和58 mm*55 mm的子宫内膜异位囊肿，双侧卵巢呈吻合状态。磁共振成像（MRI）提示子宫体积增大伴左侧附件区子宫内膜异位囊肿。白细胞计数为22,300/uL。患者接受保守治疗，包括高剂量抗生素、解热剂及对症治疗。1周后行腹腔镜探查。
输卵管卵巢脓肿（TOA）最常见诱因是淋病奈瑟菌、衣原体、大肠杆菌或阴道/宫颈内源性细菌经子宫上行感染，通常继发于盆腔炎性疾病。
TOA的治疗原则上采用保守疗法，即全身性广谱抗生素治疗。然而，当存在脓肿破裂风险时，TOA可能引发严重且危及生命的后果。此类情况下，抗生素治疗不足以控制TOA，必须实施手术引流。
盆腔脓肿的诊断应以临床表现为准。影像学检查易受主观因素影响，需与临床表现进行关联分析。及时治疗TOA至关重要，可避免危及生命的脓肿破裂和败血症等并发症，并保护患者生育能力。因此，早期发现并治疗TOA能有效预防此类不良结局。该例患者即采用抗生素及对症治疗，经保守治疗后行腹腔镜手术。
识别高危人群是预防宫腔镜术后输卵管积脓的关键环节，需重点关注以下三类因素。
患者相关因素：
免疫力低下：糖尿病、长期使用免疫抑制剂、营养不良、产后或流产后恢复期。
既往病史：盆腔炎（PID）病史、子宫内膜异位症、输卵管手术史等盆腔操作史。
生育状况：育龄期女性，多性伴侣或不洁性生活史。
手术相关因素：
手术类型：治疗性宫腔镜手术风险显著高于单纯诊断性宫腔镜。
手术时长：手术时间超过60分钟，感染风险随时间延长而增加。
术中问题：发生子宫穿孔并发症，或膨宫液灌注压力过高。
感染相关因素：
术前下生殖道感染：最重要的可干预风险因素。如细菌性阴道病(BV)、宫颈炎未治愈即手术。
病原体耐药性：感染病原体为多重耐药菌，对抗生素治疗反应差，易导致术后感染迁延。
美国妇产科医师学会的临床实践指南指出，对于常规接受宫腔镜手术的患者，抗生素并无临床价值。然而，预防性抗生素在宫腔镜手术中仍被广泛使用。已知风险因素（如未生育史、活动性细菌性阴道病、盆腔手术史、性伴侣多或盆腔炎性疾病史）的患者，其宫腔镜术后感染风险会显著增加。
预防措施：防患于未然
术前：严格评估，消除隐患
严格掌握手术指征：活动性盆腔感染是绝对禁忌证，必须在炎症控制后再考虑手术。
筛查与治疗下生殖道感染：术前常规进行阴道分泌物检查，发现BV、宫颈炎等应先进行规范治疗。
详细病史询问与评估：识别糖尿病、免疫力低下等术后感染高危因素。
术中：规范操作，减少风险
严格无菌操作原则：规范消毒铺巾，避免医源性细菌带入宫腔。
手术操作轻柔精准：尽量减少对子宫内膜及肌层的机械性损伤。
控制手术参数：合理控制手术时间，维持适宜的膨宫压力。
宫腔镜术后发生逆行感染并进展为输卵管积脓的典型过程，患者经积极治疗后康复。宫腔镜手术虽为微创，但其潜在的逆行感染风险不容忽视，病情可能迅速进展。临床工作中需高度重视术前评估、术中无菌操作及术后监测，以降低严重并发症风险，保障患者安全。
首都医科大学附属复兴医院
妇产科宫腔镜诊治中心主任医师，医学博士，教授，博士生导师
中国妇幼协会微创分会宫腔镜学组委员
中国医药教育协会妇科专委会常务委员
中国优生优育协会母婴健康保障工作委员会副主任委员
北京医学会妇科内镜学分会感染性疾病学组委员
北京医学会生殖医学分会委员
北京医师协会肿瘤生殖委员会委员
参与编译论著《宫腔镜技术、宫腔病变的门诊诊断和治疗》和《宫腔镜诊断性操作技术》
