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前言
#病例摘要
基本情况
患者，女性，35岁，孕足月。
主诉：孕足月第三胎，要求剖宫产手术分娩。
现病史：患者平素月经规律，确认宫内单活胎，孕早期反应明显，无出血、保胎或感染病史，孕期3月余检查确诊甲状腺功能减退症，口服左甲状腺素钠片治疗；糖耐量未见异常，四维超声检查等未见异常。患者近期自觉下腹坠胀，就诊于妇产科门诊，建议手术治疗；今核实孕周为37周+6天，遂收入院。
既往史：2012年要求手术剖宫产1次，胎儿体重3700 g，手术顺利；2020年剖宫产手术1次，胎儿体重3500 g，手术顺利。
其他病史：无其他手术史，无高血压、糖尿病、肝炎及结核病史，无药敏史。
体格检查：心肺未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；腹膨隆，宫高30 cm，腹围100 cm，胎心142次/分，无宫缩，骨盆测量未见异常。
辅助检查：
超声检查提示宫内孕、单活胎、头位。
初步诊断：
宫内孕37周+6天 第三胎 头位
妊娠合并瘢痕子宫
妊娠合并甲状腺功能减退症
治疗过程
评估病情
患者前两次生产均为横切口的剖宫产，没有提供腹膜缝合以及粘连情况的细节。其前两次剖宫产均为女婴，本次妊娠是否符合心愿预期，是医生需要重点关注的。因心理因素也是产后出血的危险因素，因此要做好患者的产前心理教育。
术前防范要点：盆腹腔粘连
患者剖宫产的次数越多，之后发生盆腹腔粘连的风险也越高。反复手术造成的创伤与刺激，易导致子宫与周围脏器（如膀胱、输尿管、肠管等）发生致密粘连，术中分离困难，可能误伤邻近器官，术后恢复时间也会显著延长。
其次，分离粘连的地方，容易出现渗血，需要处理出血部位。稍不注意，就有可能出现术后盆腹腔内血肿，甚至发生术后大出血。
剖宫产手术
患者入院后于次日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中逐层切开，打开子宫膀胱反折腹膜，切开肌层，吸净羊水后探查胎儿的左肩及左上肢为先露部，考虑胎位为横位。
尝试将胎头向下，胎臀向上向内倒转。因患者既往的手术病史，周围组织较韧，缺乏弹性，遂决定扩大切口，以头位取出一女婴，新生儿评分7-10-10，转新生儿科暂时观察。探查子宫右侧切口下延至阔韧带处，逐层缝合。因切口处渗血，行右侧子宫动脉结扎术。
术后管理
术后给予患者抗生素静点，缩宫素促进子宫收缩，产后5天母儿痊愈出院。
胎横位又称为横产式，指的是胎儿身体横卧于骨盆入口之上，胎体的纵轴与母体的纵轴相垂直，因为胎儿的先露部为胎儿肩部，故又称为肩先露。
造成横位最常见的原因有多产妇、腹壁松弛、早产儿、前置胎盘、子宫结构异常、羊水过多和骨盆狭窄等。孕妇便秘也可能引起横位。
如何处理胎横位？
条件允许时，可试行外倒转术。孕期胎位的矫正不仅可以有效减少分娩时难产的发生，而且可以有效降低剖宫产率。临产后忽略性横位，因宫壁紧包胎体，不宜做倒转术，以免造成子宫破裂，危急母儿生命。
足月活胎，伴有产科指征，如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等，应于临产前行择期剖宫产术结束分娩。子宫下段横切口对娩出胎儿有一定困难，尤其肩后位时，由于胎儿腹部朝向子宫切口，胎膜破裂后，胎儿上肢及脐带很易脱出子宫切口，增加手术难度，导致新生儿窒息及母体损伤。
在紧急情况下，在子宫下段横切口上将子宫“⊥”切开。为防止胎儿受伤，在手术前认真评估麻醉效果是十分重要的。如果麻醉效果不能达到完全松弛子宫的程度，选择子宫中下段纵切口仍不失为最稳妥的方法。
总之，横位是对母儿最不利的分娩胎位。手术之前要将可能发生的并发症及风险向产妇及家属进行详细的交代，做到医生、产妇和亲属对横位分娩的风险都心中有数。良好的医患沟通是减少医患纠纷的关键步骤。
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