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前言
为进一步扩展学术传播范围，实现临床经验共享，完善规范化诊疗，妇产科在线特别开设了“有例可循”栏目，汇集全国各地妇产科领域经典病例，云分享诊疗经验，在线解答疑难问题，“病例解析+名咖点评”带你从不同视角提升临床思维，给你“醍醐灌顶”式学习体验！本期将为大家分享一例以腹胀、腹部增大为首发症状的卵巢癌IC期患者的诊疗经过。
病例提供者：小班医生
病例摘要
患者，女，36岁。
主诉：腹胀1个月，食欲不振、纳差3天，于2023-11-03入院。
现病史：患者1个月前无明显诱因出现腹部增大、腹胀，伴恶心，误认为妊娠，于当地诊所予助消化药物治疗，症状无明显好转；近3天出现食欲不振、纳差，伴乏力、心悸、小便减少，无大便异常。家属陪同患者于当地医院行超声检查，提示盆腔巨大囊实性占位、盆腹腔积液。现为进一步诊治来我院，门诊以“盆腔肿物、盆腹腔积液”收入院。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病、甲亢、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物及药物过敏史。
月经史：12岁初潮，平素月经规律，5/30天，经量中等，近3个月月经紊乱。
婚育史：已婚，G2P2，顺产2次。
家族史：无特殊。
体格检查
体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压120/80 mmHg；神志清楚，痛苦面容，心肺未闻及明显杂音，腹膨隆，肝脾未触及，移动性浊音阳性。
妇科检查
外阴已婚型，阴道通畅，黏膜光滑；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛，宫口闭合；子宫大小正常，质地中等，活动可，无压痛；盆腔可触及巨大囊实性肿物。三合诊：双侧宫旁无增厚，骶主韧带未触及增粗及异常结节，直肠黏膜光滑，退指无血染。
辅助检查
血常规：白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数及单核细胞计数均显著升高，淋巴细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比降低，其余红细胞、血小板相关指标均在正常范围，具体异常数据见下图。
肿瘤标志物：CA-125：368.51 U/ml（↑）；HE4：426.05 pmol/L（↑）；CA153：10.19 U/ml；CA199：10.08 U/ml；AFP：2.67 ng/ml。
盆腔CT：盆腹腔大量积液，盆腔片状高密度混杂影，附件占位，考虑卵巢畸胎瘤可能。
胃肠镜：胃镜未见明显异常；肠镜下所见结肠黏膜光滑，无异常病变。
初步诊断：盆腔肿物（卵巢肿瘤？）、盆腹腔积液（腹水？）
入院后腹腔穿刺腹水检查：可见增生间皮细胞、组织细胞、炎细胞，未找到瘤细胞。
免疫组化：CD68（+）、Calretinin（+）、WT-1（-）、PAX8淋巴细胞（+），CDX2（-），CK7（-），CK20（-），CEA（-）。治疗经过术前处理：入院后予抗炎、补液等对症支持治疗，纠正患者一般情况，完善术前相关检查，无明显手术禁忌证；经MDT团队评估患者病情，制定手术方案，拟行剖腹探查+卵巢肿瘤全面分期手术。
手术治疗：于2023-11-08行剖腹探查术，术中缓慢引流腹腔淡黄色积液约8000 ml，吸出盆腔积液2000 ml；探查见左侧卵巢大小约11 cm*10 cm*9 cm，可见少量肿瘤组织，探查子宫与右侧附件，直肠窝、膀胱腹膜反折处、双侧盆壁腹膜、双侧结肠旁沟腹膜、双侧膈肌腹膜光滑正常，大网膜外观正常，未触及异常；各肠管表面光滑，未触及异常；肝、胆、脾、肾及其间隙未触及异常；盆腔及腹主动脉旁淋巴结未触及肿大。
完整切除左侧附件及包块，送冰冻病理检查，提示恶性肿瘤，遂行全子宫+右侧附件切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+腹腔引流术。手术过程顺利，术中出血400 ml，手术时长210分钟。
切除标本：
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术后病理检查：
（左附件）结合HE形态及免疫组化，考虑卵巢子宫内膜样癌III级，另见成熟性囊性畸胎瘤，左输卵管（-）；
（全子宫+右附件）增生期子宫内膜，宫颈内口、宫颈外口均（-），双侧宫旁（-），右附件（-）；
（阑尾）未见癌转移；
（大网膜）未见癌转移；
（腹水）可见中性粒细胞、少许淋巴细胞及间皮细胞，未找到癌细胞；
淋巴结：腹主动脉旁（0/2）、左盆（0/15）、右盆（0/10）未见转移；
免疫组化（4号、6号片）：ER（80%，强阳），PR（80%，强阳），Vimentin（+），Ki-67（阳性细胞数约80%），CK7（灶+），CEA（-），WT-1（-），P53（突变型表达模式），HNF1β（-），NapsinA（-），P16（+），mlH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），PAX8（+），GATA3（-），SATB2（-），Villin（-）。
诊断：
卵巢子宫内膜样癌 III级丨C2期
成熟性囊性畸胎瘤
术后治疗：患者术后恢复良好，无明显手术并发症；结合卵巢癌IC期的化疗指征，术后予TP方案（紫杉醇+顺铂）化疗6疗程，化疗周期于2024-02-20结束，化疗期间无严重不良反应，对症处理后缓解。
术后肿瘤标志物变化：本次CA125、CA199、CA72-4、CEA、AFP、HE4及HCG均在正常参考范围；回顾既往检查，CA125和 HE4始终在正常范围，如下图。
患者凝血功能变化：本次纤维蛋白原轻度升高，凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间及D-二聚体均在正常范围；回顾既往检查，纤维蛋白原及D-二聚体曾多次升高，经干预后逐渐下降，如下图。
术后盆腔超声：提示子宫已切除，盆腔内未探及明显包块回声，未见明确占位性病变。
1、症状识别与早期预警，避免误诊漏诊
卵巢癌是中国女性生殖系统发病率较高的恶性肿瘤，因卵巢位于盆腔深处，早期病变难以通过妇科检查发现，且早期无特异性症状，约70%的患者就诊时已达晚期，5年生存率较低。卵巢癌IC期虽为早期，但仍可表现为腹胀、腹部包块、月经紊乱等非特异性症状，易与消化系疾病、妊娠等混淆，如本例患者初期因腹胀、恶心误诊为妊娠，延误了初步诊疗时机。
临床医师需提高对卵巢癌早期症状的识别能力，对于育龄期及围绝经期女性出现不明原因腹胀、腹水、盆腔包块等表现，需及时完善妇科肿瘤标志物（CA125、CA153、CA199、HE4）及盆腔超声/CT检查，必要时行腹腔穿刺及病理活检，联合多种检查手段明确诊断，减少误诊漏诊。本例患者经肿瘤标志物及盆腔CT检查提示卵巢占位后及时多学科会诊，为后续规范诊疗奠定了基础。
2、卵巢癌IC期的手术治疗：以全面分期手术为核心
手术是卵巢癌IC期的首要治疗手段，全面分期手术为标准术式，其核心目的是明确肿瘤分期、完整切除病灶，同时降低复发风险，手术范围需包括全子宫、双侧附件、大网膜、可疑淋巴结切除，同时行腹腔冲洗液细胞学检查，与本例患者所行手术方案一致。
对于年轻、有生育需求的卵巢癌IC期患者，若肿瘤分化良好、单侧发病且无其他高危因素，可在严格评估风险后行保留生育功能的手术，仅切除患侧附件+全面分期探查，保留子宫和对侧卵巢，但术后需密切随访。而本例患者为已婚已育女性，无生育需求，行全子宫+双侧附件切除的标准术式，符合临床诊疗原则。此外，术中需注意避免肿瘤医源性破裂，减少癌细胞腹腔种植风险。
3、卵巢癌IC期的术后化疗：把握指征，规范方案
卵巢癌IC期虽为早期，但因存在肿瘤破裂等高危因素，大多数患者需行术后辅助化疗以降低复发风险，尤其是肿瘤低分化、腹腔冲洗液阳性者，化疗为必选方案。仅少数高分化、无明确肿瘤破裂的低危IC期患者，可在个体化评估后考虑暂缓化疗，但需密切随访。卵巢癌IC期术后化疗的标准方案为铂类联合紫杉醇，化疗疗程通常为3~6个，具体疗程需根据患者的肿瘤分化程度、手术切除情况等高危因素调整。
本例患者存在肿瘤包膜破裂的高危因素，术后予6疗程规范化疗，符合临床诊疗要求。对于术后化疗后出现复发的IC期患者，可根据复发部位、复发间隔时间选择二次手术、二线化疗或靶向治疗。
4、靶向治疗的分层应用：基于基因检测的个体化干预
卵巢癌IC期的靶向治疗并非常规方案，可在术后完善BRCA1/2基因检测及同源重组修复缺陷（HRD）检测。对于BRCA胚系突变的患者，术后可考虑予PARP抑制剂行维持治疗，进一步降低复发风险；无基因突变的患者则无需常规行靶向维持治疗。临床中需避免靶向治疗的过度应用，同时对有基因突变的高危IC期患者，及时启动个体化靶向干预，提升诊疗的精准性。
5、预后与随访：重视高危因素，规范复查流程
卵巢癌IC期的预后优于晚期卵巢癌，5年生存率约80%~90%，但低于无肿瘤破裂等高危因素的IA/IB期，其不良预后因素主要包括肿瘤低分化、腹腔冲洗液持续阳性、术中广泛粘连或肿瘤破裂。本例患者虽存在肿瘤破裂，但肿瘤未侵犯其他脏器，淋巴结无转移，且术后行规范化疗，为良好预后提供了保障。
随访是卵巢癌IC期术后管理的关键，术后2年内为复发高发期，需每3~6个月复查CA125、HE4等肿瘤标志物及盆腔超声/CT，监测复发迹象；术后2年后复发风险降低，可改为每年随访1次，同时指导患者自我监测腹胀、腹痛、异常阴道出血等症状，一旦出现及时就诊。本例患者目前处于术后规范随访阶段，无复发迹象，需继续坚持规律随访。
6、卵巢癌的早期筛查：分层管理，精准防控
卵巢癌的早期筛查是降低晚期发病率、提高早期诊断率的核心手段，筛查的首要步骤为采集家族史，识别高风险与普通风险人群。高风险人群包括有乳腺癌/卵巢癌家族史、存在BRCA1/2胚系突变等卵巢癌遗传易感性，推荐检测覆盖高危和中危基因的二代多基因检测。
BRCA1突变者完成生育后可在35~40岁行预防性双侧卵巢输卵管切除术（rrBSO），BRCA2突变者则建议在40~45岁手术；推迟或拒绝rrBSO者需每4~6个月行卵巢恶性肿瘤风险算法指数联合经阴道超声+CA125序贯筛查。普通风险人群无需常规行卵巢癌早筛，仅需在出现相关症状时及时就诊，避免过度检查。临床中需通过分层筛查策略，实现卵巢癌的早诊早治，减少IC期及晚期卵巢癌的漏诊。
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