前沿进展丨剖宫产术中胎儿娩出困难的病因分析与处理策略

胎头深嵌和胎先露高浮是剖宫产术中胎儿取出困难的主要原因。其他原因包括胎儿出生体重极低、臀位及横位异常先露、前壁的胎盘植入、子宫平滑肌瘤以及子宫即将破裂时出现的班德尔缩复环。

胎头深嵌的病例通常伴随着产程中屏气用力时间的延长和/或尝试阴道手术分娩失败。胎先露高浮与未进入产程进行的剖宫产和胎儿的静态状况（横位和斜位情况）有关。

子宫创伤是胎盘植入的主要病因，剖宫产是主要的危险因素。子宫切口的愈合过程，先通过纤维化，产生没有弹性的组织，当子宫增大拉扯时，这种组织易受到额外的损伤、子宫肌层变薄、裂开、子宫缺陷和胶原蛋白暴露，所有这些都与胎盘植入的病因有关。这种病理生理机制解释了胎盘植入与多次剖宫产和其他子宫损伤病因（如子宫扩张和刮宫）的关联。

首次剖宫产后，在没有其他因果因素的情况下，患者出现严重胎盘植入，与其他机制产生的原发性子宫缺陷的可能性增加有关。已证实，在宫口扩张的晚期阶段和/或屏气用力期后手术的患者会出现广泛的子宫缺陷。在这些情况下，子宫切口通常取在距离宫颈内口几 cm处，胶原酶在子宫下段会导致解剖层次的变化。随后，愈合过程中的全层缺损可能会导致自发性子宫下段裂开。

低横向的子宫切口可能会影响到子宫动脉的灌注，并导致子宫下段存在血管化不足的区域。这些区域，在随后的妊娠中也观察到子宫切口下方没有蜕膜发育，这些菲薄区域只有羊膜。组织学上，该节段与宫颈融为一体，胶原蛋白含量很高，在近子宫颈内口的区域逐渐增加。因此，与子宫上段区域不同，低子宫下段全层缺陷的一期修复具有较高的自发性裂开率。在自发性子宫裂开的情况下，对边缘缺陷组织的免疫细胞化学分析显示完全没有生长因子。

子宫下段高胶原含量虽可减少切口出血、利于创面愈合，但所致瘢痕缺损会显著增加后续妊娠胎盘植入风险。子宫下段的上部靠近腹膜反折的地方，其厚度发生了显著变化，生长因子的供应更多，子宫动脉的直接分支和吻合分支的血液供应更好。因此，以宫颈内口为下限，子宫组织可以区分出三个区域：一个短的上部、一个中间部和一个最薄的下部，高度为2~4 cm，位于膀胱后方并黏附在膀胱壁上（图1）。

图1. 根据胶原蛋白百分比和血供的子宫下段区域的地形图表示。绿区：上部，靠近腹膜反折，较厚，血管丰富。黄色区域：中间部。红色区域：下部，最薄，高2~4 cm，位于膀胱后方并附着于膀胱壁。

子宫切口在子宫下段下部区域进行（血供较少），导致成纤维细胞迁移较少，愈合过程较差。在子宫下段上区进行的子宫切口出血更多，但安全且易于修复，与普遍认为该区域更容易破裂的观念相反，实际上排除了子宫破裂的风险。因此，在子宫下段上区进行子宫切口后修复全层缺损似乎有助于消除愈合和全层缺损问题。这表明需要重新考虑旧的推荐点，并消除与子宫切口过低的剖宫产相关的胎盘植入风险，特别是在产程后期进行的娩出胎儿困难的剖宫产。

在剖宫产中获得无创伤的胎儿娩出的主要策略是取适当大小的切口和使用药物松弛子宫。

考虑到娩出胎儿可能存在的困难，横行的皮肤切口不应＜15 cm。子宫切口长度应＞10 cm。应评估采用Maylard扩大进腹切口，评估后上下钝性扩张然后做横行子宫切口。在这种情况下，用手术刀和镊子切开子宫前壁后，术者用手指钝扩张子宫切口，一只手的食指和中指向子宫体拉动，另一只手同样的手指向宫颈方向扩张。

这种技术为子宫动脉提供保护性、但可能有更宽的切口。此外，为了预防血管和输尿管损伤，尽管在随后的妊娠中子宫破裂的风险更大，但可以选择倒T或J型延长子宫切口。决定这些切口时，必须考虑胎儿在宫内的状态和大小、胎盘的位置、是否有平滑肌瘤、子宫下段的发育和未来的妊娠计划。娩出胎头最好的位置是枕后位（OP）或枕骶（OS）位。因此，尽量将胎儿旋转至OP或OS位，通过子宫切口娩出的双顶径（9.5 cm），小于横位的枕额径（13 cm）。

静脉注射50 µg硝酸甘油可以实现充分的子宫松弛。该剂量可以以60秒的间隔重复四次，直到充分松弛。应注意产妇低血压和胎儿缺氧。也可以使用其他子宫松弛药物，如β受体激动剂（特布他林、沙丁胺醇）和阿托西班。在接受全身麻醉的患者中，用于维持麻醉的吸入性药物，如七氟烷、地氟醚和异氟烷，也能提供剂量依赖性的子宫松弛。

在产程的屏气用力阶段，当整个胎头进入阴道时，阴道组织塑形适合于胎头，从而产生类似于真空胎吸所致的“抽吸”效果。阴道检查时颅顶部不动和/或胎头和耻骨联合之间没有空间，可以通过在剖宫产时术者的手进入子宫切口抬高和取出胎儿困难来证实，这表明胎头深嵌骨盆。在屏气用力后进行的剖宫产中，约16%会发生胎头深嵌，通常与屏气用力期延长和/或尝试阴道手术分娩失败有关。

在处理胎头深嵌时，娩出胎儿的操作常常用力过大，可能造成母婴损伤，子宫下段延裂、子宫韧带血肿和子宫血管、宫颈和/或泌尿道损伤更为常见。子宫损伤演变为产后出血，产褥感染的风险更大。新生儿可出现严重损伤，如颅内出血、颅骨骨折、神经损伤、颈椎骨折、围产儿窒息甚至死亡。当与孕妇长时间的屏气用力和/或尝试阴道手术分娩失败相关时，并不确定损伤是否单由取头的操作引起。

术前准备需向产妇及家属告知病情风险，开展产科、麻醉、护理团队多学科沟通，制定胎儿娩出预案。通过适当的子宫松弛、子宫切口的良好定位以及术者的手缓慢而小心地插入胎头处取出胎儿，优化管理。结合使用阴道手或抬高胎头的器械可以控制头顶部的取出。如果计划进行经腹+经阴道分娩，产妇必须迅速将下肢抬高，同时避免污染手术区域。打开子宫切口的时间必须计时、记录并传达给参与处理的人员。

屏气用力较长时间后进行的剖宫产，子宫切口通常较大。应避免非常低的子宫切口，这种切口延伸到阴道的风险较大，增加了膀胱和/或输尿管损伤的可能性，使手术修复变得极其困难。处理深嵌胎头的指南还包括：不要操之过急和用太大的力，花几秒钟评估解剖结构，即使是在胎儿心动过缓的情况下，也不要在切口和宫颈之间的子宫肌层内弯曲手腕。将手缓慢放置在胎头下方后，向母体腹部施加压力，以抬高胎头和身体。助手还可以尝试将胎肩移向母亲的头部，而另一名产科医生则尝试通过子宫切口取出头顶部。

只有当胎头进入母体腹部，与骨盆完全分离时，才可取出胎头。在没有空间将手穿过胎头和耻骨之间的情况下，可以将手放置在胎头的侧方取出胎头。由于骨盆的横径大于前后径，因此这种策略更容易实施。保持手腕伸直，手臂在中线，避免按压子宫角，手在胎儿面部或颈部下方移动。随后，胎头俯曲并向母亲头部抬升，保持手臂直立并位于中线，与母亲身体平行。

几种特定的操作可用于腹部娩出深嵌的胎头。在经腹+经阴道分娩（上推法）中，产妇的双腿弯曲并外展，也可以用马镫支撑。在腹部和阴道无菌和抗菌消毒后，助手通过骶骨空隙将手插入阴道，握住胎头将其向上移动，解除嵌顿，方便产科医生进行剖宫产时娩出胎儿。助手的手指必须分开放置，尽量握住颅骨的最大面积，避免过度的、可能造成创伤的聚焦点压力。腹部途径，其中助手同时对胎肩行向上的牵拉力。

一旦胎儿解除嵌顿，胎头俯曲并通过子宫切口娩出（图2）。特殊情况下，这种操作可以由执行剖宫产的其中的一个产科医生执行，当一只手插入阴道抬高头顶时，另一只手固定腹部以防止其仰伸。术者必须立即更换手套并完成腹部娩出。方法虽然有效，但这种操作与子宫切口的延裂、子宫和邻近组织的创伤、颅骨骨折和严重的胎儿发病率有关。

图2. 经腹+经阴道分娩（上推法）。

产科杠杆（或单叶产钳）可能会降低经腹+经阴道分娩的子宫损伤。另外也研究和使用了解除嵌顿的器械如胎儿枕等（图3）。这是一种一次性气囊可抬升胎头，在剖宫产术前置入胎头下方。在剖宫产前，向气囊中注入180 ml生理盐水，使胎头抬高2~3 cm。剖宫产结束后不久，该装置放水并取出。荟萃分析的初步证据表明，使用胎儿枕可缩短子宫切开到分娩之间的时间、减少子宫切口的延裂、失血、输血需求，以及其他手术并发症和缩短住院时间，减少新生儿酸血症、新生儿败血症风险，新生儿入住重症监护需求也较低。

图3. 胎儿枕。

扩大子宫切口后操作的反向臀牵引术（牵拉法）中，术者的手必须朝向宫底部插入。抓住胎儿的脚踝并向下牵拉。牵引力必须平行于胎儿腿部的轴线，避免胫骨和/或腓骨骨折。一旦看到胎儿骨盆之后，通过应用Mauriceau-Smellie-Viet手法进行经典的臀牵引术（图4和图5）。与经腹+经阴道分娩法（上推法）相比，反向臀牵引术缩短了子宫切口的长度、失血量、输血需求和手术时间。

图4. 反向臀牵引术（牵拉法）。

图5. 反向臀牵引术中胎儿身体部分娩出的顺序：（1）娩出胎儿腿部；（2） 通过胸腰椎区域屈曲娩出躯干；（3） 娩出一侧肩膀；（4）娩出另一侧肩膀。（5）娩出胎头。

1957年描述的Patwardhan操作中，优化为先通过子宫切口娩出胎儿上肢，然后术者的手放置在胎儿的腹部和骨盆处，进行反向臀牵引术。胎背的位置决定了肢体娩出的顺序以及术者的手和手指在反转胎儿躯干时的定位点。

对于胎头深嵌且切开处为背部的胎儿，推荐的Patwardhan手法是“肩部优先”。这是最常见的胎儿静态姿势，通常是前斜位（如左枕前[LOA]和右枕前[ROA]）。顺序为通过子宫切口娩出肩部开始，从最容易取出的手臂开始。在手臂完全娩出后，操作者的手双侧放置在胎儿躯干的下方，拇指放置在髂棘后上方，其他四个手指放置在胎儿腹部。躯干通过屈曲运动反转，随后娩出下肢和胎头，而不需要操纵身体部位（图6和图7）。

图6. Patwardhan“肩先娩出”手法分娩切口处见前背部的胎儿。（1）娩出肩膀；（2）屈曲躯干；（3）娩出双腿；（4）娩出胎头。

图7. 在“肩先娩出”Patwardhan动作中，对切口处发现胎背的胎儿进行胎儿身体各部分娩出的顺序：（1）娩出肩膀；（2）屈曲躯干；（3）娩出腿；（4）娩出胎头。

对于切口处为侧背（左侧或右侧）的胎儿，推荐的Patwardhan动作也是“肩部优先”。胎头的位置通常是横向的（左枕横[LOT]和右枕横[ROT]）。顺序从肩部娩出开始，从前臂开始，前臂位于胎儿背部的同一侧，更容易。前臂分娩后，有必要旋转胎儿躯干，以便更好地定位和分娩后臂。接下来，躯干将通过屈曲运动进行翻转和娩出，然后进行下肢和胎头的娩出（图8和图9）。

图8. Patwardhan“肩先娩出”方法用于切开处见侧背胎儿的分娩。

图9. 侧背胎儿“肩先”Patwardhan动作中胎儿身体节段的分娩顺序：（1）娩出前肩关节；（2）娩出后肩关节；（3）屈伸躯干；（4）娩出胎儿腿部；（5）娩出胎头。

切口处背部在后方的胎儿，通常胎头处于后斜位（左枕后[LOP]和右枕后[ROP]），Patwardhan提出了两种操作方法。第一种方法相当于使用牵拉法的反向臀牵引术，在这种方法中，术者的手插入宫底部，抓住脚踝并向下拉动，为经典的臀牵引术（图10）。

在第二个方法中，顺序从最容易接近的手臂之一开始。然后，取出与手臂同侧的腿。接下来，娩出对侧的腿。在这三条肢体分娩后，术者的手被放置在胎儿躯干的下部，拇指放置在胎儿腹部，其他四根手指放置在胎儿背部的两侧。胎臂娩出后躯干通过屈曲运动反向娩出，随后释放之前未娩出的手臂和胎头（图11和12）。

图10. Patwardhan提出的第一种用于分娩切开处见后背部胎儿的手法，与使用牵引法进行的反向臀牵引术相同。（1）娩出胎儿腿部；（2）屈伸躯干娩出胎体；（3）娩出肩部；（4）娩出胎头。

图11. 第二种Patwardhan手法用于切口处见背部在后方的胎儿。（1）娩出一侧手臂；（2）娩出同一侧腿；（3）娩出另一条腿；（4）屈伸躯干娩出胎体；（5）娩出另一条手臂；（6）娩出胎头。

图12. 在切口处见胎儿后背的第二种Patwardhan手法中，胎儿身体的娩出顺序：（1）娩出一侧手臂；（2）娩出同一侧腿；（3）娩出另一条腿；（4）娩出屈曲的躯干；（5）娩出另一条手臂；（6）娩出胎头。

观察性研究的荟萃分析中，经腹+经阴道分娩（上推法）法与Patwardhan手法相比，前者与子宫切口延裂的关系更密切。然而，在最近一项比较经腹+经阴道分娩和Patwardhan手法比较的荟萃分析中，在子宫切口长度、输血、尿路损伤、产后出血、入住新生儿重症监护室和5分钟Apgar评分<7等方面，这两种技术之间没有差异，因此难以提出切实可行的推荐。

未入盆的浮动胎头是由胎头在耻骨联合平面或以上的高度来定义的。这种情况下，尽管剖宫产时很容易触碰到胎头，但须担忧在子宫切口处很难获得牵拉胎头的力量。通常剖宫产中取胎头时胎头更容易在骨盆腔内滑动，当胎头向子宫切口方向抬起并俯曲时，子宫方面的力量会使胎头向同一方向移动，这是阻力最小的状况。

相反，当胎头浮动时，子宫方向的力量不会使胎头通过切口，施加在宫底部的力量变得无效，使胎头向侧方移动。在这种情况下，最简单、最安全的选择是通过骨盆的内倒转，或使用胎吸、杠杆或产钳对胎头进行牵引术，第一种通常更快。注意孕32周前有使用胎吸器的禁忌证，孕32~36周时应谨慎使用，因为胎龄的安全下限尚未确定。

这种情况下的内倒转与反向臀牵引术（牵拉法）不同，因为胎头高于骨盆，在牵拉胎儿身体部位之前，胎儿会被内抛，类似于双胎第二胎胎头高浮的阴道分娩。该手术是通过将一只手深深进入子宫，然后通过脚踝抓住一只或两只脚，并将它们牵拉通过子宫切口。同时，位于子宫外的另一只手引导胎头朝向子宫底部。

也可选择使用器械牵引浮动的胎头。在打开子宫切口和破膜后，可在胎头的俯屈点放置一个真空胎吸器，最好是柔性的。在剖宫产中，胎吸牵引通常不会遇到重大困难，因为通过子宫切口的解剖阻力很小。其他选择包括使用杠杆和产钳。现在已有一些专门为剖宫产中取头困难而设计的杠杆。杠杆也可以用专门用于剖宫产分娩的产钳替代。根据产科医生的意愿和经验，产钳可以同时使用单叶或双叶。有一些较小的器械是专门为剖宫产中的胎头取出而设计的，Marelli产钳是一些地方最常见的（图13）。

图13. 用于分娩高浮胎头的器械。从左到右：Kiwi OmniCup胎吸器、产科杠杆和Marelli产钳。

单叶产钳法（如图14所示，使用单叶产钳辅助娩出胎头），使用的单叶产钳为Sellheim单叶产钳，专为剖宫产高浮胎头设计。其结构优势包括与胎头接触面积广泛均匀，有助于均匀分布牵引力，降低出生创伤的风险。手术中，当确认胎头处于高位时，吸出羊水后，将胎头位置调整到枕横位。

主刀医生左手持凹侧朝上的单叶产钳。产钳的下边缘沿着右手引导的方向滑动到胎儿耳朵的上边缘。然后移开右手，双手抓住产钳手柄向上和向外拉。助手在子宫底部施加压力，以协助胎头的娩出。

图14. 单叶产钳法。

双叶产钳法（如图15所示，这是使用双叶产钳辅助胎头的娩出），使用小型剖宫产钳。产钳的使用方法与阴道产钳相同。向产妇的脚端施加牵引力。当胎儿枕骨到达子宫切口时，取出产钳以协助胎头的娩出。

图15.  双叶产钳法。

在当前的产科医生培训过程中，掌握与分娩管理、阴道分娩中产钳和胎吸的使用以及掌握剖宫产娩出胎儿困难具体操作相关的技能和能力至关重要。

来源：

1. Zhou J, Mao S, Lin J, et al. High fetal head in cesarean link between delivery methods and complications. Ann Med. 2026;58(1):2618842.

2. Alves ÁLL, Nozaki AM, da Silva LB. Difficult fetal extraction in cesarean section: Number 8 - 2024. Rev Bras Ginecol Obstet. 2024;46:e-FPS08. Published 2024 Aug 15.