前沿进展丨综述：产时超声

1、胎方位

胎方位是指胎儿枕骨相对于产妇骨盆的空间关系。正常分娩中，胎儿枕骨通常朝向产妇的耻骨，为枕前位（OA）。不过在产程早期，枕骨可能侧向，即右枕横位（OT）或左枕横位（OT），或朝向骶骨，即枕后位（OP），胎方位通常随产程进展而自然旋转至枕前位。当产程进入活跃期，而胎方位仍为持续性的非枕前位时，可能导致产程停滞，称头位异常。

传统上，通过阴道指检来评估胎方位，但即使经验丰富的产科医生评估的准确性也可能不尽如人意，尤其在头位异常的情况下。相反，超声在确定产程中胎方位的准确率几乎达到100%。因此，目前有多项国际指南建议使用超声来评估胎头枕骨位置，尤其是考虑或进行手术阴道分娩（OVD）前临床胎方位不确定性时。

经腹超声检查是评估胎方位的“金标准”。首先在胎儿躯干的横断位图像上确定胎儿脊柱的位置，然后将探头向孕妇尾侧移动，定位胎方位特有的解剖标志。枕后位（OP）胎儿，眼眶是超声束下方可见的第一个结构（图1A）；枕横位（OT）胎儿，中线脑回声呈水平状且垂直于超声探头（图1B）；枕前位（OA）胎儿，胎儿枕部和脊柱结构位于前方。胎儿枕部位置按顺时针方向计算：左枕横位≥02:30且≤03:30，右枕横位≥08:30且≤09:30，枕后位>03:30且<08:30，枕前位>09:30且<02:30。

图1. 产程中进行超声检查，确定胎方位。A. 经腹超声检查枕后位胎儿，注意超声波束下方出现的两个胎儿眼眶（红色箭头）。B. 经腹超声检查左枕横位胎儿，可见水平位的中线脑回声，旁可见胎儿丘脑。

胎方位还可以通过经会阴超声检查评估，准确性相当。此方法更推荐在胎头位置较低时使用，不受母体骨盆阴影的影响，并能同时评估胎头下降的位置和旋转情况。探头水平放置在阴唇系带，可观察横断面上的关键颅内结构：（1）向枕部发散的脉络丛，（2）头部形状（枕极大于额极），（3）颅骨塑形位置（枕顶位为OA位，额顶位为OP位），如图1C所示。

图1. 产程中进行超声检查，确定胎方位。C. 经会阴超声检查枕前位胎儿。注意脉络丛（白色箭头）向枕部（箭头末端）发散，以及枕骨顶叶塑形（黄色箭头）。D. 经会阴超声检查枕后位胎儿。注意脉络丛（白色箭头）向枕部（箭头末端）发散，中线回声。

2、胎头下降

传统上，胎头下降是通过胎先露位置来评估的。胎先露的位置定义为胎头相对于母体坐骨棘间水平所画虚拟线的位置。在阴道指检中，当胎先露部到达这条虚拟线时，头先露位置归类为0，即胎头入盆。头先露高于或低于这条线以cm表示，负值表示高于坐骨棘间平面，正值表示低于坐骨棘间平面。这种方法具有主观性和不准确性，尤其是有产瘤、胎头塑形、胎膜未破、头位不正、不均倾位和胎先露较高的情况下。 

超声检查具有更高的客观性、准确性以及操作者自身和不同操作者间的一致性。超声评估胎头下降情况，最推荐使用经会阴超声检查。超声探头可纵向放置于两大阴唇之间的中矢状面，观察耻骨联合和胎儿颅骨。虽然在此平面上无法直接观察到坐骨棘，但CT扫描的研究表明，坐骨棘平面位于耻骨下线（与耻骨联合下缘相切的垂直线）下方3 cm处。

在这个平面上，还可通过评估胎头相对于母体耻骨轴的方向来定性评估胎头的下降情况（图2A）。在枕前位（OA位）的胎儿中，头部朝下提示胎头位于骨盆入口处；头部水平提示胎头已到达骨盆中部；头部朝上（“头向上征”）提示胎头通过耻骨联合下方，到达骨盆下方并正朝向出口下降（图2A和2B）。

图2. 经会阴超声用于评估产程中胎头下降情况。A. 第二产程胎头的中矢状视图，注意“胎头的抬头”方向（白色箭头），进展角（AOP）是沿耻骨长轴的线与胎儿颅骨最深处骨质部分切线之间的夹角。这个病例的进展角为177°，提示胎头位置低于+3。B. 第二产程胎头的中矢状视图，进展角（AOP）为136°，提示胎头几乎达到+2的位置。C. 第二产程胎头的轴向视图，头到会阴距离（HPD）是指胎儿颅骨外侧极限与探头边缘之间的最短距离。这个病例中胎头到会阴的距离为23.1 mn。此外，请注意脉络丛向枕骨发散和枕顶部塑形，提示胎儿处于右枕前位。

经会阴超声矢状面检查中，胎头下降程度也可以通过进展角（AoP）来量化。该角度定义为沿耻骨长轴的线与胎儿颅骨最深处骨质部分切线之间的夹角（图2A和2B）。Bamberg等使用磁共振成像（MRI）技术确定，进展角为120°时，临床胎先露高度为0；进展角为130°时，胎先露高度为+1；进展角为140°时，胎先露高度为+2。同样，可以测量ΔAoP，即宫缩间隙时与产妇屏气用力时进展角的变化。

经会阴超声检查也可在横断面上进行。将探头横向，置于两侧大阴唇间后阴唇系带正上方，通过测量胎头至会阴的距离（HPD）来量化胎先露位置。HPD定义为胎头颅骨最外侧骨性边界与探头边缘（会阴）之间的最短距离（图2C）。HPD有两种测量方法：（1）压迫法HPD，即将会阴软组织向耻骨方向充分紧压；（2）无压迫法HPD，不涉及任何形式的会阴压迫。关于压迫法HPD测量的可重复性存在差异，一些研究显示其具有极好的可重复性，而另一些研究结果则相反，可能与检查过程中应将会阴体压迫到何种程度的理解不同有关。迄今为止，尚不清楚无压迫法HPD测量的结果是否更好。        

从实用角度来看，压迫法测得HPD 36 mm、31 mm、25 mm，分别对应胎先露位置为0、+1、+2，无压迫法HPD的等效值分别为60 mm、50 mm、40 mm。ΔHPD也可评估为宫缩间隙时和产妇屏气用力时的HPD差异。

横切面上计算的中线角主要用于评估胎头的旋转情况，而非胎先露位置。该角度测量的是母体骨盆前后轴与胎儿大脑中线之间的夹角，反映了分娩过程中胎头内旋转的角度。随着产程的进展，胎头通常会从横位旋转至垂直位，然后再进行拨露。当然胎头的旋转也可能发生在产道的不同平面以及产程的不同阶段。

一项仅涉及枕前位胎儿的观察性研究表明，胎头旋转程度与胎先露高度之间存在关联。报告称，在98.6%的病例中，如旋转角度≥45°时，胎先露位置≤+2；而在83.7%的病例中，旋转角度<45°时，胎先露位置≥+3。然而，该研究并未提供足够的证据支持将中线角作为直接测量胎先露位置的指标，因此需要进一步研究来验证这种关系。

评估胎头下降的超声研究的主要局限性在于缺乏按胎方位的分层。在枕前位（OA）和枕后位（OP）之间，下降模式有所不同，枕后位胎儿在胎头拨露前，不会以最佳方式沿着产道曲线下降，而是深嵌入母体骨盆。大多数研究纳入是枕前位的胎儿，因此尚不清楚头先露位置定义的阈值是否同样且准确地适用于非枕前位胎儿。

3、胎头姿势

胎头姿势表示胎头俯曲良好或俯屈不良的程度。在胎头俯曲良好的顶先露，阴道检查时可触及后囟。在胎头俯曲不良时，阴道检查时可通过其他解剖标志来确定先露部位，如前囟（不均倾位）、前额和眉弓（额先露）或鼻子和嘴（面先露）。

经腹超声可评估和量化胎头的俯曲及俯曲不良的情况。对于枕前位（OA）和枕横位（OT）胎儿，在矢状面上使用枕脊角（OSA）评估俯曲情况，即与颈椎后部相切的线和与胎儿枕骨相切的线之间的夹角（图3A）。在头位分娩中，俯曲的顶先露胎儿的枕脊角≥109°。

图3. 经腹超声用于评估产程中胎头的姿势。A. 胎头枕前位的中矢状视图，显示胎儿枕骨和颈椎位于前方。枕脊角（OSA）是与颈椎后部相切的线和与胎儿枕骨相切的线之间的夹角。这个病例中枕脊角为139°，提示胎头俯曲良好。B. 枕后位胎儿的中矢状视图，显示向前的胎儿面部轮廓。颏胸角由与胎儿胸骨长轴相切的线（1）和与胎儿颏部下缘皮肤相切的线（2）构成。这个病例中颏胸角为29°，提示胎头俯曲良好。

枕后位（OP）胎儿，通常在矢状面上采用定性方法或测量颏胸角（CCA）来评估胎头的俯屈情况。该角度由胎儿胸骨最长轴的线与覆盖胎儿下颌下部的皮肤所形成的切线构成（图3B）。OP胎儿若胎头俯屈良好，其CCA值通常<35°。测量CCA需要具备产时超声检查的经验。

非枕后位或枕后位胎儿的俯曲不良通常分别表现为OSA角度较窄（<109°）或CCA较大（>35°），两者均与产程中的难产和手术分娩相关。虽然目前尚无确定的阈值来分类胎头俯曲不良的亚型，但通过经腹超声可以定性评估。在枕后位或枕横位胎儿中，经会阴中矢状面超声检查可能区分额先露和面先露，额先露时，胎儿眼眶位于母体耻骨联合下方；而面先露时，胎儿鼻梁位于该位置。此外，在面先露时，经会阴轴位超声检查可以显示胎儿的嘴部和脸颊，并确定颏部位置。

不均倾位是指胎头在产道内位置不正，即一侧顶骨位于矢状缝前方，这种情况在枕横位（OT）中更为常见。不均倾位可通过经会阴轴位超声检查来识别，此时若采用垂直声束，胎儿大脑的中线回声（对应于颅骨的矢状缝）将无法清晰显示。将超声探头向后倾斜至骶骨/直肠方向，或向前倾斜至耻骨联合方向，可能分别显示前不均倾位或后不均倾位的中线回声。

最近有研究描述了侧不均倾位未入盆胎儿随产程进展缓慢，其特征为出现矢状缝的侧向（右侧或左侧）偏斜不对称现象。在经腹轴向超声检查中，当胎儿胸部显示四腔心切面且面部轮廓同时可见时，可能怀疑胎儿头部侧向扭转至一侧肩膀。

1、第一产程延长或停滞

第一产程中产程停滞与母体或新生儿的不良结局相关。处理方法通常包括使用催产素和人工破膜来加速产程进展，或在产程进展失败时进行剖宫产。产时超声检查可帮助确定哪些胎儿可能实现阴道分娩，哪些胎儿可能从尽早剖宫产中获益。

评估胎方位是评估产程进程的第一步。对于枕前位（OA）或枕横位（OT）的胎儿，应使用OSA评估胎头的俯曲程度。OSA＜109°，提示头位异常，与产程延长和剖宫产风险增加独立相关。在胎头俯曲良好（OSA≥109°）的情况下，下一步是评估胎头下降的位置。

持续性的胎先露位置较高，定义为受压迫的胎头-会阴距离（HPD）＞50 mm或进展角（AoP）＜100°，与产程延长和剖宫产可能性增加相关。同样，枕后位（OP）也与剖宫产风险增加相关。OP胎头俯曲不良，特征为颏胸角（CCA）＞35°，可进一步增加难产和剖宫产的风险，可以通过超声可靠地识别出来。

2、第二产程延长或停滞

关于如何管理第二产程过长的问题存在争议，因为产程进展缓慢并不总是意味着需要加快分娩速度。虽然第二产程过长可能提高手术分娩率（包括剖宫产和阴道助产）以及母婴相关不良结局的发生率，但许多胎儿仍能实现自然阴道分娩。

超声检查有助于识别可能生理分娩的情况，使期待管理成为合理的选择。有利的指标包括枕前位和良好的胎头下降位置（AoP≥120°，ΔAoP≥15°），胎头朝上方向及中线角度<35°，所有这些指标均与自然阴道分娩率较高和第二产程较短相关。

持续性枕后位（OP）与第二产程进展缓慢或停滞密切相关，但最佳处理方式仍存在争议。预防性手法旋转在提高阴道分娩率或改善分娩结局方面并未显示出明显益处，这很可能是因为大多数枕后位胎儿会自然旋转至枕前位，无需干预即可经阴道分娩。

需要识别持续性枕后位风险较高的胎儿，这些胎儿更有可能从徒手旋转胎方位中获益，同时也更有可能出现不良结局。产时超声可检测风险因素，如脊柱后位、胎头高浮（AoP较狭）或胎头俯曲不良（CCA>36.5°）。存在这些风险因素的胎儿可能从及时干预中获益，如徒手旋转胎儿枕部，而期待疗法可能对那些没有风险因素的胎儿更为有益。

3、器械阴道助产前

在第二产程停滞或产时胎儿情况危急的情况下，决定是采用器械阴道助产还是剖宫产颇具挑战性。通常，这一决定基于对胎方位和胎头下降位置的临床评估，这两者均被视为预测OVD成功的有力指标。鉴于阴道检查的主观性和不准确性，产时超声可作为预测OVD可行性的辅助工具。图4提出了管理流程。

图4. 使用产时超声对有手术分娩指征胎儿的管理流程图。AoP，进展角；HPD，头到会阴的距离；CPD，头盆不称；OA，枕前位；OP，枕后位。

如今，多部国际指南建议在器械阴道助产前通过超声评估胎方位。这一建议得到了随机临床试验的支持，这些试验表明，在诊断胎方位方面，超声的准确性优于阴道指检。超声还可以指导器械（产钳或胎吸器）的最佳放置位置，从而改善牵引方向，可能提高成功率及改善新生儿结局。

胎头入盆（即位置0）是OVD的另一个主要先决条件。中位器械阴道助产（当胎头位置位于0或+1时），与较高的失败率和不良结局相关。超声检查似乎比阴道指检更能准确判断胎头是否入盆，即AoP≥120°，压迫法HPD≤36 mm或未压迫法HPD≤60 mm。若数值超出这些阈值，则可能提示胎头未入盆，通常应避免进行OVD。

在选择中位OVD的情况下，评估宫缩间隙期和宫缩期间胎头下降的差值也有帮助。ΔAoP≥15°或ΔHPD≥2 mm与较高的OVD成功率相关。由于失败和不良结局的风险增加，胎方位异常的情况应由资深产科医生参与决策，并进行个体化评估。

低位OVD指的是胎先露位置为+2或更低时的器械助产，通常操作简便，成功率较高。超声检查的结果良好，如AoP≥140°、压迫法HPD≤25 mm或未压迫法HPD≤40 mm，均与容易器械牵引相关。从定性上讲，胎儿“头向上”的方向与成功的OVD密切相关。

1、正常分娩过程中的产时超声检查

使用产时超声监测正常分娩是可行的，并由此产生了“超声产程图”的概念。从理论上讲，“超声产程图”可以提供更准确、更可靠的产程参数，来取代传统的产程图。超声评估产程参数更客观，可重复性更高，孕妇耐受性更好，且与阴道指检相比侵入性更小，感染风险更低，尤其是在胎膜破裂后。未来的研究应致力于开发超声产程图，并与传统产程图比较效果，以确保不导致不必要的干预或不良的母婴结局。

2、产程停滞的病因

由于产程停滞的病因多样，其分类仍然面临挑战。产时超声将胎方位、胎先露位置和产式评估整合到一个结构化的流程中，为识别可能的病因提供了更精确的方法，以指导产程管理。例如，图5展示了基于多项研究数据开发的用于第一产程难产分类的流程。该流程仅用于研究目的，尚未经过临床验证。

图5. 使用产时超声对第一产程延长的病因进行分类的方法。AoP，进展角；CCA，颏胸角；HPD，胎头到会阴的距离；OSA，枕棘角。

某些产程参数，如枕后位和胎头俯曲不良，与第一产程难产独立相关。然而，Dall’Asta等提出，将胎先露位置和胎头姿势相结合，可能有助于进一步了解产程停滞的病因。研究发现，胎头俯曲良好且胎先露位置较高（定义为OSA/AoP>1.19或OSA/HPD<2.72），可能提示头盆不称，因为这些情况通常涉及较高的胎儿体重与产妇体重比。相反，胎头俯曲良好，胎儿位置较低（定义为OSA/AoP≤1.19或OSA/HPD≥2.72），则更有可能实现阴道分娩，提示这种情况下子宫收缩欠佳是难产的主要原因，增加产力可能有助于促进产程进展。

3、其他产程参数

产时超声检查的应用范围或许会扩展到其他分娩相关参数，如宫颈扩张、产瘤和胎头塑形。与阴道指检相比，超声检查更客观和可重复。超声测量产妇骨盆，如产科真结合径和耻骨弓角度，可能有助于在产前预测难产。目前尚缺乏研究将母体骨盆大小作为难产或OVD失败的产时预测因素。需要进一步的研究来评估这些参数在产程临床管理中的效果。

4、人工智能

人工智能（AI），特别是深度学习，正在产科领域迅速发展。最近，深度学习模型可用于评估各种产程参数，如胎方位和胎头下降位置。这些模型可以为产科医生，特别是那些经验较少的产科医生提供一种可靠有效的工具，用于在产时超声检查中识别关键特征。未来的AI模型应自动分析和整合多个超声参数，为助产人员提供管理产程停滞的决策支持，特别是在选择OVD和剖宫产以加快分娩时。

产时超声彻底改变了产科。通过提供有关主要产程参数（胎方位、胎头下降位置和姿势）的精确信息，在诊断准确性方面超越了传统方法，并促进及时的个体化干预，优化孕产妇和新生儿的预后。

过去20年中，产时超声领域取得了重大进展，特别在管理难产和预测OVD失败方面。将超声纳入常规临床实践是现代产科向前迈出的重要一步，除可能改善母婴结局外，也优先采用以患者为中心的方法。

未来的研究应侧重于验证预测模型、标准化超声阈值和探索新的产程参数。开发“超声”和AI辅助诊断工具可以进一步改善产时管理，实现对产程进展的精确监测，同时最大限度地减少不必要或可能的有害干预。

• 如何在不增加不必要干预的情况下，实现产时超声监测正常分娩？

• 如何将多个产程参数整合到多变量模型中，增强对产程异常的预测？

• 如何将AI纳入产房的常规临床实践，以改善决策和结局？

来源：

Zegarra R R, Cepeda E L, Ghi T. Intrapartum ultrasound [J]. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2025, 101(000). DOI:10.1016/j.bpobgyn.2025.102617.