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【编者按】子宫内膜异位症（EMS）是育龄女性的常见病、疑难病，严重影响女性健康与生活质量。为进一步提升临床对EMS的认知与管理水平，妇产科在线特邀中南大学湘雅三医院薛敏教授，围绕EMS对生育力的影响机制、以生育为核心诉求的个体化治疗策略、地诺孕素在辅助生殖前的预处理价值，以及基层医生如何实现早期识别与长期管理、最大限度保护患者生育潜能等关键问题，展开了深入而系统的分享。
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1、妇产科在线：EMS作为育龄期女性的常见病症，亦是引发女性不孕的关键因素之一。请简要阐述EMS对生育力的影响及其影响机制。
薛敏教授：EMS是妇科的常见疾病，也是引起女性不孕的常见原因。2000年由学者首次提出，不孕症与EMS之间互相影响。EMS影响全球5%~10%的育龄女性，其不孕症发生率显著高于正常人群，可达40%~50%，而不孕女性中EMS的发生率为20%~50%。EMS影响怀孕时多因素多环节影响的，可通过改变盆腔解剖结构，影响排卵功能及子宫内膜容受性等多个受孕关键环节导致不孕。一项关于EMS不孕症风险的大型前瞻性研究显示，35岁以下EMS患者的不孕症发生率是未患EMS女性的1.77倍。如果不进行干预，约有52.9％的轻度EMS患者可以自然受孕，而中度EMS患者只有25%可以自然受孕，重度EMS患者在随访期间未观察到自然受孕。
那么，EMS究竟是如何导致不孕的呢？其机制非常复杂，贯穿了女性受孕的多个关键环节，我们可以从以下几个方面来理解。
1、破坏盆腔解剖结构
EMS患者的粘连情况通常较为严重，最直观的表现是会影响盆腔解剖结构。尽管目前其病因尚不明确，但当前最为广泛认可的EMS病因理论是Sampson的经血逆流学说。逆流的子宫内膜细胞在盆腔内“种植”生长，形成异位病灶。这些病灶及其引发的慢性炎症反应，会导致盆腔组织发生纤维化和粘连。这种粘连会直接扭曲盆腔的正常解剖结构，例如，可能导致卵巢被粘连包裹，影响卵子的排出；也可能导致输卵管伞端被粘连封闭或功能受损，使其无法正常“拾取”排出的卵子，从而阻碍精卵结合。
2、损伤卵巢功能，与卵母细胞、精子质量和胚胎
EMS本质上是一种慢性、炎性疾病。这种炎症环境不仅存在于盆腔，更会直接影响卵巢和卵泡。研究发现，EMS患者的卵泡液中活性氧水平显著升高，氧化应激反应增强。这种“不利”的卵泡微环境会对卵母细胞的发育和成熟产生直接的负面影响，损害卵母细胞的质量。质量下降的卵母细胞，其受精能力、后续发育潜能都会降低，并且可能增加胚胎发生非整倍体（染色体数目异常）的风险，最终导致受精失败、胚胎发育停滞或早期流产。
3、盆腔微环境
EMS患者腹腔液中存在大量的炎症因子（如白细胞介素、肿瘤坏死因子等）和功能失调的免疫细胞。这些细胞不仅数量增多，而且表现出更强的促炎能力。这种异常的免疫和炎症环境，构成了一个“不利”的盆腔微环境。它不仅损害卵母细胞和胚胎，还会对精子功能产生负面影响，干扰受精过程，形成一个不利于妊娠的多重打击。
4、改变子宫内膜容受性
胚胎能否成功着床，不仅取决于胚胎本身的质量，更取决于子宫内膜是否准备好“接纳”它，即“子宫内膜容受性”。EMS可能通过炎症介质的干扰，影响了子宫内膜的基因表达和蛋白合成，使其无法在正确的时间窗口内达到最佳的容受状态。这使得即使有质量尚可的胚胎，也难以在子宫内膜上成功着床。
2、妇产科在线：对于怀疑或确诊EMS相关不孕的患者，您认为临床上应如何构建一个从“精准诊断”到“全面评估”的完整路径？
薛敏教授：针对EMS相关的不孕患者，临床上的处理相对棘手。不应仅局限于判断“是否患有EMS”，而需构建一个涵盖疾病定性、生育储备能力评估以及治疗策略制定的闭环管理路径。目前，我们着重强调对EMS患者进行卵巢储备功能的测定。若需进行手术，一定要进行生育指数（EFI）评分，EFI能够对不同EMS手术分期患者的非辅助生殖技术（ART）自然妊娠率作出预测。该评分体系由病史因素（患者年龄、不孕时长、妊娠史）和手术因素（卵巢和输卵管最低功能评分、异位病灶评分等等共同构建了EFI，分值范围为0~10分，分值越高，术后自然妊娠率越高。EFI评分体系是评估EMS相关不孕患者术后自然妊娠率的有效方法，对于接受手术的患者，应根据EFI评分提供生育指导建议，评分较低的患者建议尽早进行ART治疗。
因此，对于接受手术的EMS相关不孕患者，完整的诊疗路径应当是：以腹腔镜手术精准诊断和治疗为基础，术后常规进行EFI评分，依据评分结果进行分层的管理。评分较低的患者（如EFI≤4分）建议尽早进行ART治疗，避免延误；评分较高的患者（如EFI≥7分）可给予适度的自然试孕窗口期。只有这样，我们才能将“精准诊断”转化为“精准决策”，为每一位患者提供真正个性化的生育指导，使其获得最大收益。
3、妇产科在线：针对以“生育”为核心诉求的EMS患者，治疗策略的选择直接关系到最终的妊娠结局。您认为在制定方案时，最重要的考量因素有哪些？如何通过优化治疗路径（包括手术时机、术后管理或助孕方式的选择），在保护卵巢功能的同时，最大化患者的生育获益？
薛敏教授：对于以生育为核心诉求的EMS患者来说，治疗策略的制定绝不能单一采用“一刀切”模式，而应是一个以保护卵巢储备功能为底线、以患者年龄和生育力评估为基础、多学科协作为支撑的个体化决策过程。
在制定任何治疗方案之前，我们必须全面评估三大核心因素：
首先是患者的年龄与卵巢储备功能，这是决定治疗方向和时限的“总开关”。对于年轻且卵巢储备功能正常的患者，我们可以给予适当的手术或期待治疗时间窗口；但对于高龄或卵巢储备功能低下的患者，时间就是生育力，必须采取更加积极的干预策略，必要时直接进行辅助生殖技术，使患者尽快怀孕。
其次是疾病的严重程度与分型，需要明确EMS是单纯的卵巢型、腹膜型还是深部浸润型，是否合并子宫腺肌病，以及病灶的大小、位置、是否双侧受累等情况，这些都直接影响着手术的难度和对卵巢功能的潜在损害。
最后是疼痛症状与患者意愿，患者是否有严重的痛经或慢性盆腔痛，患者对手术、药物治疗以及辅助生殖技术的接受程度和期望如何，这些主观因素同样是制定个体化方案的重要依据。
基于上述考量，我们需精准权衡手术与助孕之间的关系。在手术决策上，对于有生育需求的患者而言，手术的目的并非“切净”，而是“在改善盆腔环境的同时，最大程度地保护卵巢储备”。对于深部浸润型EMS，采取保守性的手术策略，能够在不显著提高复发率的情况下，最大程度地降低术后并发症的发生。同时，还需重视术后管理。
4、妇产科在线：在辅助生殖技术（ART）前，关于是否使用药物预处理存在不同观点。您如何看待地诺孕素在EMS患者ART前作为预处理药物的价值？
薛敏教授：地诺孕素作为第四代选择性高效孕激素，在EMS药物治疗中应用广泛，其通过抑制病灶、降低盆腔炎症水平，为后续胚胎着床创造有利的条件。结合临床实践和2025年专家共识，以下三类患者中可能从地诺孕素预处理中获益：一是有明显痛经或慢性盆腔痛的患者，预处理可在控制症状的同时为ART周期做准备；二是既往ART周期失败的患者，延长激素抑制可能帮助克服EMS相关不孕；三是采用“全胚冷冻”策略、需要等待冷冻胚胎移植窗口期的患者，地诺孕素可在等待期间维持对病灶的抑制。与促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）相比，地诺孕素的优势在于口服方便、无低雌激素症状、不引起骨质丢失，安全性更优。
关于使用时长和停药时机，目前的临床实践倾向于推荐2~4个月的预处理周期，多数研究采用3个月方案，研究提示这一时长可实现对病灶的抑制，又不会过度延迟ART启动。在停药时机方面，地诺孕素作为短效口服孕激素，停药后月经周期会较快恢复。通常建议在完成预处理的最后一个周期后，待月经来潮便可启动ART促排卵方案，以实现无缝衔接。需要着重强调的是，对于卵巢储备功能减退的患者，应谨慎权衡预处理可能造成的时间延迟。因为在这个阶段，年龄和时间是生育最为宝贵的因素，我们不能因预处理而导致这种延迟。总之，地诺孕素预处理应基于个体化原则，对于有症状、既往周期失败或需等待移植的患者，3个月的预处理是一个合理且安全的选择。
5、妇产科在线：在日常生活中，有哪些“信号”或症状提示育龄女性需要警惕EMS可能已经影响到未来的生育能力？对于广大妇产科医生，尤其是基层医生，在接诊青春期或年轻女性时，应如何加强宣教，做到EMS的早期识别、早期诊断和长期管理，从而最大限度地保护患者的生育潜能？
薛敏教授：从女性自身角度，需要警惕以下信号：（1）进行性加重的痛经，疼痛逐年加剧甚至影响生活；（2）非经期的慢性盆腔痛，表现为下腹部持续性隐痛；（3）深部性交痛，这是病灶累及宫骶韧带的典型表现；（4）与月经相关的排便痛或尿痛，提示病灶可能累及肠道或膀胱；（5）月经异常，如经量增多或经期延长；（6）备孕超过1年未孕。需要强调的是，疼痛程度与疾病严重程度并不完全平行，出现上述任何一种信号都应主动就医。
对于基层医生，应从以下几方面加强早期识别和管理：
第一，建立“症状即线索”的临床警觉性。接诊青春期或年轻女性主诉周期性腹痛时，不应简单归因于“原发性痛经”，应主动询问疼痛是否进行性加重、是否影响生活、是否伴有性交痛或排便痛。对于有上述症状者，即使检查无明显阳性发现，也应保持警惕并进行随访。
第二，掌握简便有效的初筛手段。熟练掌握经阴道超声，重点关注卵巢内膜样囊肿、子宫腺肌病征象及盆腔粘连表现。了解三合诊的重要性，学习通过触诊发现宫骶韧带触痛结节等典型体征。
第三，强化对青春期女性的健康教育。让她们知道：痛经不是理所应当的，“忍痛”可能延误病情；月经期间剧烈腹痛是需要就医的“病”，而非“正常现象”。利用门诊、校园讲座等形式普及EMS知识。
第四，建立“保护生育力”的长期管理理念。对于确诊或疑似患者，协助建立健康档案，进行长期随访。对于有生育需求的年轻患者，及时评估卵巢储备功能；对于暂无生育计划者，提供有效避孕指导，告知EMS是慢性复发性疾病，需要定期复查。
第五，完善分级诊疗通道。对于疑似深部浸润型EMS、双侧巧囊或合并不孕者，及时转诊至具备多学科协作和辅助生殖技术条件的上级医院，确保患者得到最适宜的治疗。
总之，对于EMS的早期识别和生育力保护，每一位基层医生的警觉，源于每一次对患者症状的认真倾听和科学指导。只有将宣教和筛查关口前移至青春期和年轻女性，才能真正实现对EMS相关不孕的“防患于未然”。
专家简介
薛敏教授
中南大学湘雅三医院妇产科教授、主任医师、博士生导师
首届湘雅名医、国务院政府津贴享受专家、湘雅三医院首席专家
中国医师协会微无创专业委员会第一、二届副主任委员
中华医学会妇科肿瘤学分会委员
湖南省医师协会妇产科分会名誉会长
湖南省妇科肿瘤专业委员会副主任委员
湖南省医疗保障研究会生育保险专业委员会主任委员
