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基本信息：患者43岁，已婚育，1-0-0-1，2007年剖宫产术
主诉：发现腹壁肿物伴经期疼痛、渐进性增大7年余
月经史：既往月经规则，7/30，月经量中，痛经，VAS 6-7分，影响日常生活，需口服止痛片
手术史：
2006年外院行开腹单侧卵巢囊肿切除术，3-4cm，病理提示“巧克力囊肿”，术后未辅助治疗；
2007年剖宫产术（下腹部横切口）；
2008年自觉右下腹腹壁疤痕处扪及肿块，经期伴疼痛，于2009年外院行腹壁内异灶切除术，术后病理提示：腹壁子宫内膜异位症，诉术后恢复佳，未补充治疗；
2012年因“左卵巢囊肿？”再次行开腹手术，术中切除左侧附件，病理未知；
2018年起扪及右下腹部原手术部位肿块，质硬，2-3cm，经期感刺痛，渐增大；
诊治经过：
2023年3月我院就诊，体检可扪及剖宫产疤痕处右上方扪及直径约5-6cm肿块，边界不清，轻压痛，表面皮肤未见明显异常；CA125 293IU/mL，AMH 0.72ng/mL，盆腔及腹壁MRI提示：下腹壁下见团块状稍高信号，部分突向盆腔，范围约5.8×4.5×4.1cm，内异症首先考虑；子宫72×60×58mm，肌腺症伴多发肌瘤，大者20×25×21cm；建议GnRHα注射后评估手术方式，患者要求考虑，未进一步复诊；
患者经期腹壁肿物疼痛进一步加重，于2024年1月我院再次就诊，腹部肿物5-6cm左右，腹壁B超提示腹壁下低回声结节6.0×4.9×4.5cm，较前稍增大，予GnRHα注射3针（分别为2024年2月、3月、4月）后建议手术，患者对手术仍有顾虑，后于2024年8月至2025年2月间注射GnRHα6针，期间反复与患者沟通病情，于2025年3月入院，拟行手术治疗。
术前检查：
入院体检，腹部原剖宫产疤痕右上方扪及肿物4-5cm左右，边界欠清；
CA 125 11.7IU/mL，AMH 0.72ng/mL；
MRI：右下腹部皮下异常信号3.8×3.9×4.1cm，累及腹直肌，考虑内异症可能；子宫肌腺症合并肌腺瘤，后壁与乙状结肠粘连可能；
手术治疗及预后
手术名称：腹壁内异症结节切除+筋膜补片放置+曼月乐放置
手术经过：于腹壁结节表面行纵行切口，逐渐分离结节与周围组织，结节底部浸润筋膜层及腹直肌浅层，切除结节，范围约5×5×5cm，切除筋膜范围过大，考虑直接缝合张力过大、切口愈合不良、切口疝可能，术中放置补片，根据筋膜缺损范围裁剪补片形状及面积，调整布片位置，确认补片无扭曲、打结等，4号丝线缝合固定补片位置，逐层缝合脂肪及皮肤，外缝张力缝线3针。术中同时放置曼月乐1枚，处理肌腺症症状。
术后诊断：腹壁子宫内膜异位症，子宫腺肌病；
术后转归：术后定期换药，如期拆线出院；病理提示腹部子宫内膜异位症；现术后9月余，腹部切口愈合佳，无经期疼痛、结节等，曼月乐放置中，偶有点滴阴道出血，无反复下腹痛等。
腹壁内异症的诊治要点
一、疾病定义与临床特征
腹壁内异灶是子宫内膜组织异位于腹部手术瘢痕处的特殊类型（如剖宫产术后）。典型表现为周期性疼痛结节，月经期加剧，病灶可浸润腹壁肌层甚至邻近神经（如坐骨神经受累表现为坐骨神经痛）。腹壁内异灶因症状（如腹痛、包块）易被误诊为疝气、肿瘤或感染，导致诊断延迟。
二、诊断要点
超声与MRI：是首选无创手段，可明确病灶位置、范围及深度。典型征象包括腹壁肌层内不均质结节、囊实性包块伴血流信号，需重点评估是否浸润肌层固有层（muscularis propria），对于复杂性腹壁包括，详细描述病灶与肠壁、膀胱、神经的毗邻关系，以优化手术方案，必要时进行多学科讨论。
确诊需术后病理，镜下见子宫内膜腺体/间质。需与腹壁转移瘤（如直肠癌转移）鉴别：后者PET/CT显示高代谢（SUVmax≥9.5），而内异灶通常代谢较低。
三、治疗策略
1. 手术为首选根治方式
- 手术指征：疼痛顽固、包块增大或影响生活质量者。
- 手术效果：完整切除可实现即刻疼痛缓解，长期随访（如1年）仍维持疗效，复发率低。- 技术要点：需彻底切除病灶及周围纤维化组织，同时修复腹壁缺损以预防疝。
2. 术后辅助治疗
激素治疗（如GnRH-a、口服避孕药等）可用于预防复发，尤其残留病灶高危者，但需个体化评估风险（如骨质疏松、血栓等）。
3. 预防
有文献报道，耻骨上横切口（Pfannenstiel incision）切口比垂直中线切口具有更高的形成腹壁内异灶风险。为预防该疾病，强烈建议在剖宫产手术结束时进行彻底清理创面，尤其需重点处理脂肪层和筋膜层的双侧转角部位。
4. 疼痛共病管理
约58.1%腹壁内异灶合并深部浸润型内异症。术后疼痛控制需关注共病：
- 肌筋膜疼痛（腹壁痛、盆底肌痛）与抑郁是术后生活质量下降的独立预测因子。
- 多学科干预：结合疼痛科（如神经阻滞）、心理支持及物理治疗。
诊治心得
“上医治未病”：重视一级预防，严格掌握剖宫产指征，术中注意保护切口，减少医源性种植。
首战即决战，力求彻底：腹壁内异症手术应视作“肿瘤学手术”，追求病灶的完整切除，特别是浸润至筋膜的病灶，这是减少复发的根本。
重建与切除同等重要：对于较大的腹壁缺损，应积极使用补片进行修补，预防切口疝，保障患者远期生活质量。
长期管理重要性：必须将术后药物管理作为整体治疗计划的核心部分，根据患者情况（有无生育要求、有无合并盆腔内异症等）选择合适方案（LNG-IUS、口服孕激素等），并长期坚持。
腹壁内异灶是手术瘢痕相关的特殊内异症类型，手术完整切除是根治基础，辅以个体化激素治疗可降低复发。诊断需依赖影像学评估浸润深度，并警惕合并深部内异症及疼痛共病。临床医生应打破"腹痛即妇科病"的思维定式，对手术瘢痕包块保持高度警觉，以缩短诊断延迟，改善预后。
本病例用17年的时光深刻地警示我们：对于子宫内膜异位症，无论是盆腔还是腹壁，一场计划周详、执行彻底的“歼灭战”，配合一场持之以恒的“管理战”，才能赢得患者长久健康。
参考文献：
1.中国医师协会妇产科医师分会，中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南（第三版）[J].中华妇产科杂志,2021,56(12):13.
2.Stefan Lukac,et al.Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 361-7.
3.Taylor Hugh S,et al.Lancet 2021; 397: 839-52.
4.Zhang P,et al. Cesarean scar endometriosis: presentation of 198 cases and literature review. BMC Women's Health 2019;19:14.
病例提供者：
欧阳婧
中国福利会国际和平妇幼保健院 副主任医师
指导专家：
许泓
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 副院长
教授、主任医师、博士生导师
中国中西医结合学会生殖医学专委会副主委
中国妇幼保健协会生育保健分会常委
中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专委会 委员
国家更年期保健特色专科建设学科带头人
上海医师协会妇产科分会副会长
上海医学会妇产科分会内异症学组副组长
上海康复医学会女性健康专委会主任委员
