柳鸿医生：高龄+两次剖宫产+两次流产史，重视对疤痕子宫孕妇的评估

患者：女性

年龄：38岁

就诊：2024-05-03就诊于宁德人民医院

1、主诉：停经1月余，阴道少量出血伴腰酸2天。

2、现病史：平素月经规则，周期28天。10年前因“臀位”剖宫产娩一女婴，无产后出血，术后腹部切口愈合好，如期拆线出院，术后无发热，无反复下腹痛，无不规则阴道出血。6年前因“疤痕子宫”剖宫产娩一女婴，无产后出血，术后腹部切口愈合好，如期拆线出院，术后无发热，无反复下腹痛，无不规则阴道出血。末次月经2024-03-25，停经1月余，自测尿妊娠试验阳性，阴道少量出血伴腰酸2天。

3、既往史：2021-03-06因“异位妊娠”在我院行腹腔镜下盆腔粘连松解术+左侧输卵管及病灶切除术，术后如期出院。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史，否认食物、药物过敏史；否认外伤及其他手术史，无输血史，预防接种史不详。

4、月经史：初潮14岁，7/30天，经量一般，无痛经，经期规则，末次月经2024-03-25。

5、婚育史：29岁结婚，已婚已育，2-0-2-2，2014年剖宫产娩一女婴，体重3.1 kg，2018年剖宫产娩一女婴，配偶及女儿体健；人工流产一次，药物流产一次。

6、个人史：出生并生长于原籍，居住条件一般，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，无烟酒嗜好，否认冶游史。

7、家族史：父母健在，兄弟姐妹均健康，否认家族性遗传性疾病史及类似病史。

8、体格检查：血压112/78 mmHg，呼吸20次/分，脉搏76次/分，体温36.8℃。

9、专科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，阴道及宫颈未见异常。

10、辅助检查

性激素检查（2024-05-05）：血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）20999 mlU/ml，雌二醇495.7 pg/ml，孕酮44.93 ng/ml。

超声检查（2024-05-05）：子宫中位，宫体大小9.7 cm*7.6 cm*4.3 cm，宫颈大小4.1 cm*2.7 cm，形态规则，于子宫峡部前壁剖宫产疤痕处宫壁见大小1.5 cm*1.6 cm*1.3 cm憩室，界清，规则，腔内未见异常回声，余宫壁回声均匀，未见结节；宫腔上段见厚壁透声区，大小1.6 cm* 1.3 cm*1.3 cm，形态规则，其内未见胎芽及卵黄囊，宫腔未见积液，宫颈管未见扩张，子宫内膜厚约1.1 cm，宫颈见多个囊性透声区，大者1.1 cm*0.7 cm；双附件大小正常，未见明显异常回声，盆腔未见积液。

1、初步诊断：先兆流产、疤痕子宫

2、诊断依据：

a病史：有停经史，阴道出血伴腰酸，两次剖宫产史。

b辅助检查：血β-HCG升高，血孕酮值偏低。

1、药物治疗：口服原研地屈孕酮片首剂40 mg，之后10 mg q8h。

2、生活医嘱：注意休息，加强营养，调畅情志，保持大便通畅，避免性生活，定期复查；如有腹痛、阴道出血等不适，及时就诊。

患者使用原研地屈孕酮片7天后症状好转，后继续用药28天。

妇科超声检查（2024-05-23）：子宫前位，增大，形态规则，宫壁回声均匀；宫内见孕囊，大小4.0 cm*6.7 cm*1.3 cm，形态规则，其内胎芽长2.0 cm，可见心管搏动；宫腔未见积液，宫颈管未见扩张；双附件区未见明显异常回声，盆腔未见积液。

1、该病例先兆流产的可能原因及机制分析 

本例患者为38岁高龄孕妇，既往有两次剖宫产史及子宫疤痕憩室（1.5 cm*1.6 cm），可能因以下机制引发先兆流产。

（1）子宫结构异常：剖宫产疤痕憩室可导致局部子宫内膜薄弱，血供不足，影响胚胎着床及胎盘发育，易诱发宫腔出血及子宫收缩。 

（2）高龄相关因素：卵巢功能减退、黄体功能不足可导致孕酮分泌减少，子宫内膜容受性下降，增加流产风险。  

（3）疤痕子宫力学改变：既往剖宫产史可能引起子宫肌层连续性中断，妊娠中晚期子宫张力不均，诱发宫缩及宫颈机能不全。  

2、先兆流产患者的治疗原则  

（1）补充孕激素：首选地屈孕酮，药物通过竞争性结合孕酮受体，抑制子宫平滑肌收缩，改善子宫内膜血供，维持妊娠稳定性。

（2）对症支持：注意休息，避免体力活动及性生活，降低机械性刺激；心理疏导，缓解焦虑，减少应激性宫缩。

（3）动态监测：定期超声评估胚胎发育（如胎芽生长、心管搏动）及子宫形态（如疤痕憩室变化），及时调整治疗方案。  

3、该病例诊疗过程对临床的启示  

重视高危人群筛查。对疤痕子宫、高龄孕妇，需早期超声排查子宫憩室等结构异常，评估妊娠风险，重视疤痕子宫患者中晚期宫颈机能监测，预防早产。

病例提供医生

柳鸿 副主任医师