先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，江西省妇幼保健院朱文君主治医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：33岁

就诊：2024-08-14就诊于江西省妇幼保健院


病史采集


1、主诉：胚胎移植后下腹痛2天。


2、现病史：2024-06-24移植两枚解冻囊胚，2024-07-19查人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高，下腹痛2天。


3、既往史：2021-04-27查抗心磷脂抗体ACA-IgG阳性，非典型抗磷脂抗体升高（抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗膜联蛋白A2抗体、抗膜联蛋白A5抗体），“乙肝大三阳”病史，现口服阿法骨化醇0.5 μg qd、富马酸丙酚替诺福韦片25 mg qd、硫酸羟氯喹0.2g bid治疗，2024-06-18查乙肝病毒DNA阴性。


4、月经史：月经规律，5~7/28-30天，末次月经2024-05-02。


5、婚育史：孕0产0，2010年初婚，2012年离异，2014年再婚至今。


6、个人史：乙肝病史，口服富马酸丙酚替诺福韦片25 mg qd治疗。


7、家族史：祖母有高血压、糖尿病，口服二甲双胍治疗。


8、体格检查：血压134/81 mmHg，呼吸20次/分，脉搏58次/分，体温36.6°C。


9、专科检查：外阴正常，阴道及宫颈未见异常。


10、辅助检查

性激素检查（2024-07-19）：人绒毛膜促性腺激素（HCG）65215 mIU/ml，雌二醇1224 pg/ml，孕酮34.7 ng/ml。


凝血功能检查（2024-08-14）：D-二聚体0.06 mg/L，纤维蛋白原降解产物0.88 μg/ml，抗凝血酶III：92%。


尿液检查（2024-08-14）：酮体（+），蛋白（+）。


超声检查（2024-08-14）：子宫前位，宫内见胎体，头臀径33 mm，见胎心搏动，孕囊周边见液性暗区20 mm*8 mm，双附件未见明显异常。超声检查提示宫内早孕、宫腔积液。


诊断

 

1、初步诊断：胚胎移植后妊娠状态、抗磷脂综合征、先兆流产、宫腔积液。

     

2、诊断依据：

a病史：胚胎移植后下腹痛2天，抗磷脂抗体升高病史。

b辅助检查：血HCG升高，超声检查提示宫内早孕、宫腔积液。


治疗


1、药物治疗：口服原研地屈孕酮片20 mg bid，口服硫酸羟氯喹0.2 g bid，皮下注射贝米肝素2500 IU qd。 


2、生活医嘱：注意休息，加强营养，调畅情志，避免性生活，定期复查；如有腹痛、阴道出血等不适，及时就诊。


随访


患者使用原研地屈孕酮片7天后病情好转，后继续用药29天。


超声检查（2024-08-21）：宫内见胎儿，头臀径59 mm，颈后透明层厚度0.9 mm，羊水最大深度33 mm，胎盘厚度16 mm，胎盘后壁，见胎心，胎儿心率164次/分；左侧子宫动脉RI：0.63，PI：1.06；右侧子宫动脉RI：0.63，PI：1.05。早孕期胎儿大体结构筛查，胎儿颅骨光环显示，脑中线居中，双侧脉络丛对称，腹壁未见明显连续性中断，四肢部分可见。


诊疗体会


该病例妊娠后下腹痛及超声提示绒毛膜下血肿，可能存在早孕期病理性子宫收缩的情况。导致该病例出现病理性宫缩的原因包括黄体支持缺乏、抗磷脂综合征（APS）、过度劳累等。


治疗药物选择 

（1）孕激素类药物：如口服地屈孕酮、阴道用黄体酮栓剂或肌注黄体酮。  


（2）抗磷脂综合征治疗：抗磷脂综合征相关先兆流产的治疗目标是预防血栓形成、改善胎盘血流并抑制免疫损伤，常用抗凝药物（低分子肝素、阿司匹林）及免疫调节治疗（如羟氯喹）。 


小结  

早孕期病理性子宫收缩及超声提示绒毛膜下血肿，先嘱患者多休息，避免过度紧张及劳累。适当增加黄体支持治疗，有助于缓解子宫张力，减少隐匿性宫缩，维持妊娠，黄体支持推荐口服制剂，如地屈孕酮。


APS导致绒毛膜下血肿的核心机制是“血栓形成-血管损伤-炎症-结构破坏”的恶性循环。治疗需在抗凝（如低分子肝素）基础上，结合免疫调节（如羟氯喹）以阻断这一病理过程，同时密切监测胎盘血流及血肿变化，治疗需个体化联合抗凝与免疫调节，也需密切监测胎盘血流（如超声多普勒检查）及凝血功能。


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病例提供医生

朱文君 主治医师



硕士，江西省妇幼保健院生殖医学中心主治医师。

2017年毕业于南昌大学，从事辅助生殖专业8年，擅长不孕不育、试管婴儿、女性内分泌、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等疾病的诊疗及辅助生殖相关临床技术的实施。