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先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，缙云县人民医院刘丽丽主治医师为大家带来了一例典型案例。
基本信息
患者：女性
年龄：33岁
就诊：2024-03-11就诊于缙云县人民医院
病史采集
1、主诉：停经46天，阴道流血5天，下腹痛1天。
2、现病史：末次月经2024-01-25，停经46天，10天前查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高；6天前出现阵发性下腹痛，持续1天，之后自然缓解并消失；5天前无明显诱因开始出现阴道流血，量少，褐色，每天用1~2片护垫，未重视，未到医院就诊。
3、既往史：既往体健。
4、月经史：13岁初潮，周期30天，经期10天，月经量中，色暗红，无痛经，平素白带不多；末次月经2024-01-25，量及性状如常。
5、婚育史：已婚未育，0-0-0-0。
6、个人史：生活习惯良好，否认吸毒史及烟酒、药物等不良嗜好，否认冶游史，家庭关系和睦。
7、家族史：无特殊。
8、体格检查：血压102/79 mmHg，呼吸20 次/分，脉搏82次/分，体温36.7℃。
9、专科检查：外阴正常，阴道通畅，内可见少量褐色分泌物；宫颈光滑，其他无异常。
10、辅助检查
性激素检查（2024-03-01）：HCG 8473.31 IU/L，孕酮51.9 nmo/L。
性激素检查（2024-03-02）：HCG 11760.69 IU/L。
超声检查（2024-03-11）：子宫后位，增大如孕40天，宫区回声均匀，宫腔中段可见大小约11 mm*5 mm的妊娠囊，襄内见卵黄囊，未见胚芽；左侧卵巢探及，回声无殊，右侧卵巢显示不清，右附件区子宫前方见64 mm*46 mm*69 mm囊性团块，边界清，透声尚可，周边血流灌注情况不明显。
诊断
1、初步诊断：先兆流产
2、诊断依据：
a病史：有停经史，阴道流血、下腹痛。
b辅助检查：血HCG升高，超声检查提示宫内早孕。
治疗
1、药物治疗：口服原研地屈孕酮片10 mg q8h，肌注黄体酮针20 mg qd。
2、生活医嘱：注意休息，加强营养，调畅情志，保持大便通畅，避免性生活，定期复查；如有腹痛、阴道出血等不适，及时就诊。
随访
患者使用原研地屈孕酮片5天后症状好转，后继续用药30天。
超声检查（2024-03-21）：子宫后位，增大如孕50天，宫区回声均匀，宫腔内可见大小约32 mm*15 mm的妊娠囊，囊内见卵黄囊，胚芽长约5 mm，可见心博；双侧卵巢探及，回声无殊；子宫前方偏左侧附件区见66 mm*55 mm*61 mm囊性团块，边界清，透声尚可，周边可见血流信号。
诊疗体会
一、该病例先兆流产的可能原因及机制分析
孕早期黄体功能不全导致孕激素不足，致使孕早期出现阴道流血、下腹坠胀感等流产迹象。
二、先兆流产的药物治疗原则
患者妊娠早期发生先兆流产，需口服地屈孕酮或黄体酮胶囊、注射黄体酮针等孕激素类药物保胎。宫缩现象明显时，可给予硫酸镁注射液、硫酸沙丁胺醇片等宫缩抑制剂，行保胎治疗。
1、药物治疗的核心原则
（1）针对性补充孕激素
黄体功能不足：首选天然孕激素（如黄体酮注射液、地屈孕酮片），直接补充孕酮，维持子宫内膜稳定性。
给药方式：孕早期口服地屈孕酮（10 mg，bid/tid）或肌注黄体酮（20 mg/d），孕酮水平正常后逐渐减量。
禁忌：避免使用人工合成孕激素（如甲羟孕酮），可能增加胎儿畸形风险。
地屈孕酮是一种常用的口服孕激素，能有效降低先兆流产风险，提高妊娠率。其在治疗先兆流产中的作用机制主要包括以下几个方面。
1）稳定子宫内膜
地屈孕酮可使子宫内膜进入完全的分泌相，为胚胎着床和发育提供良好的子宫内膜环境。它通过模拟天然孕激素的作用，维持子宫内膜的稳定性，促进胚胎的正常发育。
2）调节免疫
地屈孕酮可以激活淋巴细胞合成孕激素诱导阻断因子（PIBF），通过影响TH1/TH2平衡，诱导偏向TH2的免疫反应，促进IgG抗体生成，从而减轻母体对胚胎的免疫排斥反应，有助于胚胎存活。
3）抑制子宫收缩
地屈孕酮能够降低子宫平滑肌的兴奋性，减少前列腺素的生成，从而抑制子宫收缩，缓解因子宫收缩导致的腹痛和阴道出血等症状。
4）改善子宫血流供应
地屈孕酮还可以诱导内皮细胞生成一氧化氮（NO），改善子宫血流，为胚胎提供更好的血液供应。
5）补充内源性孕激素
在先兆流产中，内源性孕激素不足是常见原因之一。地屈孕酮通过补充外源性孕激素，纠正孕激素水平过低的现象，从而维持妊娠。
6）安全性和耐受性
与传统的黄体酮相比，地屈孕酮具有更高的生物利用度，副作用更小，对肝脏负荷低，且不影响脂代谢。因此，其在临床应用中显示出更高的安全性和耐受性。
（2）抑制子宫异常收缩
孕中晚期（孕≥20周）的药物应用：
一线药物：硫酸镁（负荷量4~6 g静滴，维持量1~2 g/h），需监测膝反射及尿量。
二线药物：β2受体激动剂（如盐酸利托君、阿托西班），用于硫酸镁无效者，需监测心率及血糖。
注意：孕早期抑制宫缩以孕激素为主，孕中晚期需联合宫缩抑制剂。
（3）辅助治疗药物
维生素E：抗氧化作用，支持胚胎发育（100 mg，bid/qd）。
叶酸：预防神经管缺陷（0.4~0.8 mg/d），尤其适用于孕早期。
甲状腺素：甲状腺功能减退者补充左旋甲状腺素，根据TSH水平调整剂量。
（4）免疫调节与抗凝治疗
抗磷脂综合征：低分子肝素联合小剂量阿司匹林（50~100 mg/d）。
血栓前状态：单独使用低分子肝素，预防胎盘微血栓形成。
（5）控制感染
明确感染：选用对胎儿安全的抗生素（如头孢类、青霉素），避免使用四环素、喹诺酮类。
2、注意事项
（1）监测指标
动态监测HCG、孕酮指标，48小时HCG增幅需＞50%。
超声评估胚胎存活，孕6周后需见胎心搏动。
（2）停药指征
阴道出血停止≥1周，超声检查提示胚胎发育正常后，可考虑停药。
出现药物过敏、肝功能异常或宫缩无法控制时，需调整治疗方案。
3、治疗失败的处理
若出现以下情况，需及时终止妊娠。
▲血HCG持续下降或超声检查提示胚胎停育；
▲宫缩无法抑制伴宫颈管缩短（宫颈长度＜25 mm）；
▲严重感染或母体并发症，如子痫前期。
三、该病例的诊疗过程对临床工作的启示
患者孕早期因黄体功能不足导致的流产，及时并有效补充孕激素，可以明显降低流产率，改变妊娠结局。
病例提供医生
刘丽丽 主治医师
缙云县人民医院妇科主治医师
丽水市生殖健康联盟理事
从事妇产科工作16年，曾至浙江大学医学院附属妇产科医院及丽水市人民医院生殖科进修学习。擅长妇科常见病及多发病的诊治、妇科各类常见肿瘤的微创手术以及妇科急腹症的诊治、生殖健康咨询及生育指导。
