陈晓医生：“精准把握适应证、动态监测”，这例先兆流产患者转危为安

患者：女性

年龄：31岁

就诊：2024-08-05就诊于浙江大学医学院附属第四医院

1、主诉：停经52天，阴道流血2小时。

2、现病史：平素月经规则，末次月经2024-06-14，停经52天。患者4天前在本院查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高，经阴道超声检查提示宫内早孕、活胎。患者2小时前无明显诱因出现阴道出血，量少，深褐色，无血块，无下腹部胀痛，无尿频、尿急、尿痛等不适，无便血。

3、既往史：2023-03/2023-04因“子宫内膜息肉”行宫腔镜手术两次。

4、月经史：平素月经规则，周期30天，经期5天，经量中等，稍有痛经，末次月经2024-06-14。

5、生育史：1-0-1-1。2016-10自然妊娠足月平产一女婴，体健；2024-01-08自然妊娠孕8周因“胚胎停育”于外院行清宫术，检查绒毛染色体核型无殊。

6、个人史：无殊。

7、家族史：无殊。

8、体格检查：血压112/68 mmHg，呼吸12次/分，脉搏67次/分，体温36.5°C。

9、专科检查：外阴正常，阴道畅，可见少许深褐色分泌物；宫颈光滑，宫颈口未见妊娠物堵塞，双合诊未查。

10、辅助检查：

性激素检查（2024-08-01）：HCG 104429 IU/L，孕酮95.2 nmol/L，雌二醇4190 pmol/L。

经阴道超声检查（2024-08-01）：宫腔内见胚囊3.56 cm，内见卵黄囊及胚芽，芽长0.78 cm，可及心搏。超声检查提示宫内早孕、活胎。

经阴道超声检查（2024-08-05）：宫腔内见胚囊3.80 cm，内见卵黄囊及胚芽，芽长1.03 cm，可及心搏；宫腔内胚囊外见1.51 cm*1.41 cm*1.31 cm不整形液性暗区，内液欠清。超声检查提示宫内早孕、活胎、宫腔积液。

1、初步诊断：先兆流产

2、诊断依据：

a病史：有停经史，阴道流血。

b辅助检查：血HCG升高；经阴道超声检查提示宫内早孕、宫腔积液。

1、药物治疗：口服原研地屈孕酮片首剂40 mg，之后10 mg tid。

2、生活医嘱：注意休息，适当活动，加强营养，禁止性生活。若有腹痛、阴道出血等不适，及时就诊。

患者使用原研地屈孕酮片3天后症状好转，阴道出血停止，后继续用药33天。

经腹部超声检查（2024-08-30）：宫腔内见一胎儿，头臀长4.37 cm，胎心胎动可及，未见宫腔积液。超声检查提示宫内早孕、活胎。

1、该病例先兆流产的可能原因及机制分析 

流产定义为妊娠<28周、胎儿体重<1000 g而终止者，其中妊娠≤12周流产称为早期流产，孕12~28周流产称为晚期流产。先兆流产是指停经后出现少量阴道流血和（或）下腹疼痛，宫口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出，子宫大小与停经周数相符者；若阴道出血量多，腹痛加剧，可能发展为难免流产。

先兆流产的发生与遗传相关因素（染色体异常、基因突变）、内分泌因素、免疫因素、代谢因素、环境因素等有密切关系，是妊娠期较为常见的并发症。其中，黄体功能不足是造成先兆流产的最常见原因。黄体功能不足指排卵后黄体发育不良，分泌孕酮不足或黄体过早退化，致使子宫内膜分泌反应不足，机体内源性孕激素分泌过少，导致子宫内膜过薄，对受精卵的着床带来不利影响，最终患者可出现先兆流产症状。

2、先兆流产的治疗原则

先兆流产诊疗过程中应遵循“精准把握适应证、动态监测、多学科协作”的原则。经过治疗，若患者症状消失、超声检查提示胚胎存活，可以继续妊娠。若患者临床症状加重，超声检查发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，则提示流产不可避免，应及时终止妊娠。

3、该病例的诊疗过程对临床工作的启示

先兆流产的病因复杂，建议结合患者病史及检验检查结果，“抽丝剥茧”找到最可能引起先兆流产的病因，针对病因进行个体化治疗，必要时需多学科协作治疗。地屈孕酮是一种常用的口服孕激素，其主要生理作用是松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应等，使子宫为胚胎着床做好准备。先兆流产患者及时使用地屈孕酮，能有效降低先兆流产风险，提高妊娠率。另外，与患者进行充分沟通与宣教，在诊疗过程中也非常重要。

病例提供医生

陈晓 副主任医师