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先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，漳州市第三医院戴景曦副主任医师为大家带来了一例典型案例。
基本信息
患者：女性
年龄：29岁
就诊：2024-03-25就诊于漳州市第三医院
病史采集
1、主诉：停经10周，阴道流血1周。
2、现病史：末次月经2024-01-19，2024-02-16因鼻塞、流涕而自行服用复方对乙酰氨基酚片2天，2024-03-03服用地屈孕酮片共10天；1周前无明显诱因出现阴道流血，暗褐色，无腹痛，我院超声检查提示宫内妊娠。停经月余无恶心、呕吐等早孕反应，无发热、风疹病史，无服用有害药物及接触放射性物质史。
3、既往史：2015年因左侧卵巢无性细胞瘤外院行左侧附件切除术+右侧卵巢部分切除术+部分大网膜切除术，术后BEP方案化疗4个疗程，具体不详。2020-10-28因无性生活出现异常子宫出血，行阴道内镜检查，见宫颈管至宫腔内密布大小不等的鹅卵石样增生组织，予以尽可能吸除子宫内膜，术后病理检查提示慢性子宫内膜炎、子宫内膜腺体呈增生性改变，此后不定时于月经后半周期口服地屈孕酮片10~15天。
4、月经史：13岁初潮，周期28~30天，经期7天，无痛经，末次月经2024-01-19。
5、婚育史：0-0-0-0。
6、个人史：否认外伤史，无药物及食物过敏史。
7、家族史：否认家族性遗传病史。
8、体格检查：血压120/58 mmHg，呼吸16次/分钟，脉搏68次/分钟，体温36.3℃。
9、专科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈正常大小、松弛，宫颈口见不规则红色赘生物15 mm*15 mm大小，蒂部来源欠清。
10、辅助检查
激素检查（2024-03-25）：雌二醇2394 pg/ml，孕酮54.17 ng/ml，抗米勒管激素（AMH）0.26 ng/ml，促甲状腺激素（TSH）2.328 mIU/L。
白带常规检查（2024-03-25）：
经阴道超声检查（2024-03-25）：宫体长92 mm，厚76 mm，宽83 mm，子宫呈后位，宫体切面体积增大，肌壁回声尚均匀，未见明显确切占位；宫腔内见一个妊娠囊回声，切面大小约62 mm*46 mm*55 mm，其内可见胚芽，长约35 mm，可见心管搏动，见卵黄囊；于妊娠囊与宫壁间探及不规则液性无回声区，范围约20 mm*7 mm；宫颈管内探及一个稍高回声团，大小约35 mm*15 mm*24 mm，边界不清，似由数个融合而成，形态不规则，内回声不均匀，CDFI内及周边可见点条状血流信号，并可见条状血流延至宫腔中下段；自述左侧卵巢切除术后，右侧卵巢形态、大小未见明显异常，右附件区未见明显异常回声。超声脏器灰阶立体成像提示宫内早孕。
诊断
1、初步诊断：
早期妊娠（孕10周）
先兆流产
宫颈赘生物：子宫内膜息肉？
卵巢恶性肿瘤术后
2、诊断依据：
a病史：停经10周，阴道流血1周。
b辅助检查：妇科检查宫颈口见不规则红色赘生物，来源欠清；超声检查提示宫内孕伴宫腔积液，宫颈赘生物血运来源于宫腔中下段。
治疗
1、药物治疗：原研地屈孕酮片首剂量40 mg顿服，之后20 mg bid；滋肾育胎丸5 g口服tid，克霉唑阴道片0.5 g阴道用药tid。
2、生活医嘱：注意休息，加强营养，忌辛辣，不吃山楂、螃蟹等不利保胎的食物；调畅情志，避免性生活，定期复查；如有不适或异常，请及时就诊。
随访
患者服用原研地屈孕酮片后症状好转，之后继续用药至颈项透明层检查、无阴道流血后停药。
诊疗体会
1、该病例先兆流产的可能原因及机制分析
该病例出现先兆流产，可能是多种因素共同作用的结果，具体原因及机制分析如下。
（1）宫颈赘生物因素
患者宫颈管内存在大小约35 mm*15 mm*24 mm稍高回声团，性质可能为子宫内膜息肉。赘生物占据宫颈管空间，影响子宫内环境稳定。其表面血管丰富，CDFI显示其内及周边有点条状血流信号，容易引起局部血管破裂出血，干扰胚胎正常着床和发育，从而导致先兆流产。
（2）既往手术及化疗史影响
患者2015年因左侧卵巢无性细胞瘤行手术及化疗。手术切除左侧附件、右侧部分卵巢及部分大网膜，改变了盆腔内的解剖结构，影响卵巢正常功能。化疗可能损害卵巢储备功能，导致内分泌紊乱，影响黄体功能。黄体功能不足时，孕激素分泌减少，无法维持子宫内膜稳定，不利于胚胎着床和发育，可增加先兆流产风险。
（3）慢性子宫内膜炎病史
2020年患者诊断慢性子宫内膜炎，虽然经过治疗，但炎症可能对子宫内膜造成持续性损伤，使子宫内膜容受性下降。胚胎着床时，子宫内膜无法为其提供良好的生长环境，影响胚胎与子宫内膜的正常黏附，进而引发先兆流产。
（4）孕早期用药史
患者在孕早期因鼻塞、流涕而服用复方对乙酰氨基酚片2天，该药成分复杂，在孕早期使用可能对胚胎发育产生不良影响，增加发生先兆流产的风险。
（5）免疫因素潜在影响
患者既往有卵巢恶性肿瘤病史，免疫系统可能处于异常状态。怀孕后，免疫系统可能将胚胎识别为异物，产生免疫排斥反应，干扰胚胎正常发育，导致先兆流产。
2、合并生殖道炎症的先兆流产患者的治疗原则
（1）一般处理
患者需适当休息，减少活动，避免性生活，同时要保持情绪稳定，避免紧张、焦虑。对于黄体功能不足等内分泌因素导致的先兆流产，可给予地屈孕酮等进行保胎治疗。
（2）控制生殖道炎症
明确病原体是有效治疗的关键。通过妇科检查、白带常规检查、病原体培养等手段，确定病原体类型。选择药物时，要充分考虑对胎儿的安全性，尽量选择孕期安全的药物，以局部用药为主，避免全身用药对胎儿的不良影响。
（3）监测病情变化
在治疗过程中，密切关注孕妇的症状，如腹痛、阴道流血情况，还要监测炎症指标，如血常规、C反应蛋白等，根据病情变化及时调整治疗方案。
（4）营养支持
合理的营养摄入对孕妇和胎儿都很重要，鼓励孕妇摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，增强机体抵抗力，有助于炎症的控制和胎儿的发育。
（5）心理支持
合并生殖道炎症的先兆流产患者往往会有较大的心理压力，医护人员和家属要给予心理上的支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，树立信心，积极配合治疗。
3、该病例的诊疗过程对临床工作的启示
（1）详细采集病史的重要性
全面了解患者的既往病史、手术史、用药史等，对明确诊断和制定治疗方案至关重要。该患者的卵巢手术、化疗史、慢性子宫内膜炎病史以及孕早期用药史，均可能与先兆流产相关。若忽视这些信息，可能无法准确判断病因，影响治疗效果。该患者在月经后半周期无意识地服用地屈孕酮对子宫内膜的容受性有较大帮助。
（2）重视宫颈病变的排查
此病例中，宫颈赘生物可能是导致先兆流产的重要因素。临床工作中，遇到先兆流产患者，除关注常见的内分泌、免疫等因素外，要仔细进行妇科检查，排查宫颈病变，避免漏诊影响治疗决策。
（3）合理选择保胎药物及治疗方案
地屈孕酮在该病例的保胎治疗中效果良好，但不同患者对药物的反应可能存在差异。临床应根据患者具体情况，如病因、孕周等，综合判断并选择合适的保胎药物和剂量，同时关注药物副作用，确保母胎安全。
（4）多方面综合治疗的必要性
治疗合并生殖道炎症的先兆流产患者，不能仅关注保胎和炎症治疗，还需重视一般处理、营养支持、心理支持等。全方位的综合治疗有助于提高保胎成功率，改善患者预后。
（5）强调随访的意义
定期随访可及时了解患者症状变化、胚胎发育情况及治疗效果。通过多次超声检查，能直观观察胚胎发育是否正常，为后续治疗调整提供依据，保障孕期顺利度过。
病例提供医生
戴景曦 副主任医师
漳州市第三医院妇产科副主任医师，现任医院生殖内分泌及流产后关爱（PAC）项目负责人。
中国妇幼保健协会微创专业委员会宫腔镜学组委员
漳州市辅助生殖技术质控中心副主任委员
国家高级健康管理师
国家高级生殖健康管理师
PAC暨流产后关爱高级咨询员
在解放军175医院妇产科工作20余年后就职于漳州市第三医院，先后于中国福利会国际和平妇幼保健院、复旦大学附属妇产科医院、厦门解放军174医院、中山医科大学附属第一医院妇科内镜及生殖中心进修学习。现致力于女性生殖与不孕的调节，对妇科内分泌疾病、生殖保健、孕前及孕期保健管理、宫颈疾病、计划生育和围绝经期管理等方面积累了丰富的经验，擅长应用宫腔镜、腹腔镜等微创技术诊治女性不孕症、宫腔黏连、子宫畸形、子宫内膜息肉、胚物残留及子宫肌瘤等。
