先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，永康市妇幼保健院夏胜男主任医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：30岁

就诊：2024-03-15就诊于永康市妇幼保健院


病史采集


1、主诉：停经1个月，腹痛、阴道流血2天。


2、现病史：末次月经2024-2-14，停经1个月，腹痛、阴道流血2天。既往曾胚胎停育3次（2022-02孕2月余有胎芽胎心，胚胎停育，行清宫手术，未查胎儿染色体；2022-09孕50余天有胎芽胎心，胚胎停育，行清宫手术，未查胎儿染色体；2023-07孕2月余有胎芽胎心，胚胎停育，行清宫手术，查胎儿染色体正常）。曾诊断胰岛素抵抗，免疫系统及染色体检查未见异常。


3、既往史：既往体健，否认重大疾病。


4、月经史：14岁初潮，周期28~35天，持续5天，末次月经2024-2-14。


5、婚育史：已婚已育，2-0-5-2，平产，既往胚胎停育3次。


6、个人史：无殊。


7、家族史：无殊。


8、体格检查：血压115/78 mmHg，呼吸18次/分，脉搏72次/分，体温36.8°C。


9、专科检查：外阴正常，阴道可见出血，宫颈正常。


10、辅助检查

性激素检查：

2024-03-15，HCG 72.96 IU/L，孕酮54.05 nmol/L，雌二醇579.53 pmol/L。

2024-03-17，HCG 191.86 IU/L，孕酮50.11 nmol/L，雌二醇799.28 pmol/L。

2024-03-19，HCG 411.29 IU/L，孕酮47.64 nmol/L，雌二醇1074.55 pmol/L。


超声检查（2024-03-27）：宫腔内探及1.2 cm* 0.7 cm液性暗区，周边回声偏强。


诊断

 

1、初步诊断：

先兆流产

复发性流产（RSA）

抗磷脂综合征

血栓前状态

子宫动脉血流偏高

胰岛素抵抗

维生素D缺乏

叶酸缺乏症

     

2、诊断依据：

a病史：停经，腹痛、阴道流血。

b辅助检查：血HCG升高；超声检查提示宫内液性暗区。


治疗


1、药物治疗：口服原研地屈孕酮片10 mg tid，皮下注射那屈肝素钙4100.00 IU qd；补充维生素D、叶酸。


2、生活医嘱：注意休息，加强营养，调畅情志，避免性生活，定期复查；如有不适或异常，请及时就诊。


随访


患者使用地屈孕酮10天后症状好转，后继续用药40天。


性激素检查：

2024-04-03，HCG 50831.46 IU/L，孕酮36.04 nmol/L。

2024-04-23，HCG 100488.7 IU/L，孕酮29.11 nmol/L。


其他检查：

2024-04-03，复查血常规、尿常规、凝血功能正常（D-二聚体0.1 mg/L）；查生化全套，丙氨酸氨基转移酶（ALT）49 U/L，其余正常。


2024-04-23，复查血常规、尿常规、凝血功能（D-二聚体0.15 mg/L）、肝肾功能及血脂全套均正常。


超声检查：

2024-04-03：宫腔内探及2.3 cm*2.1 cm* 1.9 cm妊娠囊，见卵黄囊，胎芽0.7 cm，见心管搏动。子宫动脉阻力，左侧RI=0.92，PI=2.6，S/D=12.9；右侧RI=0.93，PI=2.9，S/D=14.8。


2024-04-23：子宫前位，子宫增大，宫壁回声均匀；宫内见一个妊娠囊，囊内可见卵黄囊回声，可见胚芽，长约2.5 cm，可见心管搏动；左右卵巢可及，双侧附件区未见明显异常回声。


诊疗体会


1、系统性诊疗思维是核心

RSA病因复杂，涵盖遗传、解剖、内分泌、免疫、血栓前状态、感染及环境因素等。临床需建立标准化筛查路径，避免碎片化检查。例如，针对染色体异常，需结合夫妇核型分析与胚胎绒毛检测。对免疫因素，需区分自身免疫（如抗磷脂综合征）与同种免疫异常，避免过度诊断或漏诊。同时，需关注新兴病因（如子宫NK细胞功能异常、代谢紊乱）的研究进展。


2、个体化治疗需贯穿全程

诊疗应基于循证医学，但不可忽视个体差异。举例如下。

▲低分子肝素的应用：需结合患者血栓风险分层，而非盲目用药。

▲免疫调节治疗：明确适应证（如确诊抗磷脂综合征），并警惕药物副作用。

▲孕激素的应用：孕激素影响妊娠的各个环节，对妊娠的正常维持起关键作用。孕激素具有免疫保护机制，通过孕酮诱导封闭因子（PIBF）调节Th1/Th2平衡；孕激素还具有增加子宫动脉血流、改善子宫内膜容受性和抑制子宫平滑肌的保护机制。


3、多学科协作（MDT）模式不可或缺

建立由妇产科、生殖医学、遗传学、风湿免疫科、血液科及心理科组成的MDT团队，通过病例讨论制定综合方案。举例如下。

▲遗传咨询师解读胚胎染色体结果，指导后续生育策略。

▲风湿免疫科协助鉴别诊断非典型抗磷脂综合征。

▲心理科介入，帮助缓解患者的焦虑、抑郁情绪。


4、重视心理干预与长期管理

RSA患者常经历“希望-失落”的循环创伤，需建立全程心理支持体系。

▲初诊时提供疾病科普，纠正错误认知，如将RSA过度归因于自身行为。

▲诊疗中设置阶段性心理评估。

▲组建患者互助社群，通过同伴支持减轻病耻感。

▲对妊娠成功者延续随访至孕中期，降低“幸存者焦虑”。


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病例提供医生

夏胜男 主任医师



永康市妇幼保健院妇科主任医师

从事妇产科临床工作三十年，曾到浙江省妇幼保健院、广州进修学习，擅长复发性流产、妇科内分泌疾病、多囊卵巢综合征等治疗。

主持永康市科研课题一项，在国家级、省级核心刊物发表论文多篇。