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先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，台州市中心医院杜二球副主任医师大家带来了一例典型案例。
基本信息
患者：女性
年龄：31岁
就诊：2024-03-01就诊于台州市中心医院
病史采集
1、主诉：停经2个月，阴道出血4天。
2、现病史：平时月经规则，末次月经2023-01-02，停经2个月，阴道少许出血4天，无明显腹痛，无阴道肉样组织排出。
3、既往史：复发性流产（RSA）3次，检测均未发现异常（2022-01胎停育行人工流产，2023-06孕1月余胎停育行人工流产，2023-10孕2月余胎停育行药物流产后残留，行宫腔镜手术治疗，术中未发现宫腔结构异常）。
4、月经史：12岁初潮，4~5/30，末次月经2023-01-02。
5、婚育史：G3P0，胎停育3次，初婚，夫妻关系和睦。
6、个人史：无特殊病史。
7、家族史：无家族遗传病史。
8、体格检查：血压110/60 mmHg，呼吸17次/分，脉搏68次/分，体温36.7°C。
9、专科检查：外阴正常，阴道可见出血，宫颈正常。
10、辅助检查
性激素检查：
2024-03-18，HCG 330 mIU/ml，孕酮15.15 ng/ml，雌二醇55 pg/ml
2024-03-22，HCG 1555.48 mIU/ml，孕酮11.82 ng/ml，雌二醇295 pg/ml
2024-03-28，HCG 14628 mIU/ml，孕酮16.57 ng/ml
超声检查：
2024-03-21，子宫内膜厚17 mm，宫内见大小5 mm*4 mm*4 mm暗区，周边回声偏强。
2024-03-31，宫内见大小19 mm*9 mm*13 mm孕囊，囊内见胚芽回声，长约2 mm，隐约可见节律性搏动。
诊断
1、初步诊断：先兆流产、RSA
2、诊断依据：
a病史：停经2个月，阴道出血4天，RSA病史。
b辅助检查：HCG升高，超声检查提示宫内暗区，周边回声偏强。
治疗
1、药物治疗：原研地屈孕酮片首剂口服40 mg，之后10 mg q8h；口服阿司匹林100 mg/d，皮下注射低分子肝素钙4100 AXaIU。
2、生活医嘱：注意休息，加强营养，调畅情志，避免性生活，定期复查；如有不适或异常，请及时就诊。
随访
患者口服原研地屈孕酮片10天后症状好转，后继续用药60天。
性激素：
2024-04-15，HCG 74972 mIU/ml，孕酮25.99 ng/ml
其他检查：
2024-04-08，D-二聚体2.5 mg/L
2024-04-22，D-二聚体0.26 mg/L，抗磷脂抗体阴性，血常规、甲状腺功能均正常范围内。
超声检查：
2024-04-08，宫内见大小30 mm*11 mm*19 mm孕囊，囊内见胚芽回声，长约6 mm，可见节律性搏动，孕囊旁见范围10 mm*5 mm*9 mm暗区，内透声欠佳。右侧子宫动脉频谱：Vs=50 cm/s，Vd=13 cm/s，PI=1.62，RI=0.74，S/D=3.81，舒张早期切迹存在；左侧子宫动脉频谱：Vs=56 cm/s，Vd=7 cm/s，PI=2.58，RI=0.74，S/D=7.46，舒张早期切迹存在。
2024-04-15，宫内见大小30 mm*11 mm*29 mm孕囊，囊内见胚芽回声，长约12 mm，可见节律性搏动。右侧子宫动脉频谱：Vs=50 cm/s，Vd=8 cm/s，PI=2.25，RI=0.85，S/D=6.65，舒张早期切迹存在；左侧子宫动脉频谱：Vs=62 cm/s，舒张早期及晚期血流缺失。
2024-04-29，宫内见大小49 mm*27 mm*30 mm孕囊，囊内见胚芽回声，长约12 mm，可见节律性搏动。右侧子宫动脉频谱：Vs=50 cm/s，Vd=8 cm/s，PI=2.25，RI=0.85，S/D=6.65，舒张早期切迹存在；左侧子宫动脉频谱：Vs=62 cm/s，舒张早期及晚期血流缺失。
2024-05-13，胎儿头臀径54 mm，双顶径15 mm，胎儿颈后透明层厚度1.1 mm，可见节律性搏动。右侧子宫动脉频谱：Vs=68 cm/s，Vd=19 cm/s，PI=1.50，RI=0.74，S/D=3.85，舒张早期切迹存在；左侧子宫动脉频谱：Vs=65 cm/s，Vd=18 cm/s，PI=2.11，RI=0.74，S/D=6.16，舒张早期切迹存在。
诊疗体会
1、该病例RSA的可能原因
RSA通常指连续发生两次或以上的自然流产，原因包括以下多个方面。
①遗传因素：染色体异常是常见原因，如夫妻一方或双方携带染色体易位、倒位等。
②解剖因素：子宫畸形、宫颈机能不全、子宫肌瘤等解剖异常可能导致流产。
④内分泌因素：黄体功能不全、甲状腺功能异常、糖尿病等内分泌问题可能影响妊娠维持。
④免疫因素：自身免疫性疾病（如抗磷脂综合征）或同种免疫异常可能导致流产。
⑤感染因素：某些感染（如TORCH感染、细菌性阴道病）可能增加流产风险。
⑥血栓形成倾向：凝血功能异常（如抗磷脂综合征、蛋白C/S缺乏）可能导致胎盘血栓形成，引发流产。
⑦环境因素：吸烟、饮酒、接触有毒物质等不良环境因素可能增加流产风险。
⑧不明原因：部分病例经过全面检查仍无法明确原因。
根据该患者的检查结果，对其更可能考虑血栓形成倾向。
2、RSA患者的治疗原则
对RSA患者，应针对病因治疗。
①遗传因素：建议遗传咨询，必要时进行胚胎植入前遗传学诊断（PGD）。
②解剖因素：通过手术矫正子宫畸形或切除子宫肌瘤，宫颈机能不全者可考虑宫颈环扎术。
③内分泌因素：调节甲状腺功能、控制血糖，或补充黄体酮等激素治疗。
④免疫因素：抗磷脂综合征患者可使用低分子肝素和阿司匹林抗凝治疗。
⑤感染因素：针对感染进行抗生素或抗病毒治疗。
⑥血栓形成倾向：抗凝治疗，如低分子肝素。
⑦支持治疗：提供心理支持，减轻患者焦虑；建议健康生活方式，避免不良环境因素。
⑧个体化治疗：根据患者具体情况制定个性化治疗方案。
根据该患者的具体情况，给予抗凝及地屈孕酮保胎治疗。
3、该病例的诊疗过程对临床工作的启示
①全面评估：RSA患者应进行全面检查，包括遗传、解剖、内分泌、免疫、感染和凝血功能等方面，以明确病因。
②个体化治疗：根据患者的具体病因制定个性化治疗方案，避免“一刀切”。
③心理支持：RSA患者常伴有心理压力，临床工作中应重视心理支持，帮助患者缓解焦虑情绪。
④长期随访：部分患者可能需要长期治疗和随访，临床工作中应建立完善的随访机制，及时调整治疗方案。
⑤患者教育：加强患者教育，帮助其了解疾病知识，提高治疗依从性。
通过这些方式，临床工作可以更好地应对RSA，提高患者的妊娠成功率。
病例提供医生
杜二球 副主任医师
医学博士，台州市中心医院妇产科首席医师，副主任医师，副教授，硕士研究生导师
浙江省卫生人才医坛新秀
台州市高层次紧缺人才
中国中医药协会女性生殖健康药物研究专业委员会青年委员会委员
中国医药教育协会整形美容外科专业委员会委员
中国民族学会外科分会理事
浙江省解剖协会妇科肿瘤分会委员
中国医师协会台州市医学会妇产科学分会委员
台州市医学会绝经组学组委员
台州市抗癌协会妇科肿瘤分会委员
主持省部级项目1项、厅级课题2项、市级课题3项，获得专利1项，编著2册，发表论文40余篇。
擅长妇科生殖内分泌异常、女性不孕症、妇科良恶性肿瘤及常见病与多发病诊治，擅长妇科宫腹腔镜微创、盆底重建及生殖整形等手术，在台州市率先开展再生医学在妇产科临床疾病中的诊治，对于产前遗传咨询与生育指导具有丰富的经验。
