王谨医生：选择合适的保胎药物，肝功能异常患者也能顺利过关

患者：女性

年龄：28岁

就诊：2024-03-16就诊于龙岩红房子妇产医院

1、主诉：停经55天，反复阴道出血20天，伴下腹坠胀感。

2、现病史：患者末次月经2024-01-19，2024-02-25开始阴道少量出血，伴下腹坠胀感。2024-03-01在当地医院确诊宫内妊娠6周，因有抗磷脂综合征、一次胎停育病史，反复阴道出血4天，伴下腹坠胀感，给予原研地屈孕酮片首剂口服40 mg，之后20 mg bid，以及阿司匹林口服、依诺肝素4000 U/d皮下注射、羟氯喹0.2 g bid口服治疗。2024-03-16阴道出血量增多，色鲜红，一天需要用卫生棉三片，转本院治疗。

3、既往史：患者乙肝病毒携带者，“大三阳”，乙肝病毒载量107 copies/ml，既往肝功能正常。2023年第一次妊娠，孕7+周胎停育，于外院检查胎停育原因，确诊抗磷脂综合征。

4、月经史： 既往月经正常，5~7/28~30天，末次月经2024-01-19。

5、婚育史：2023年孕7+周胎停育。

6、个人史：无抽烟、饮酒史。

7、家族史：无特殊。

8、体格检查：血压128/80 mmHg，呼吸18次/分，脉搏82次/分，体温36.5°C。

9、专科检查：外阴正常，阴道可见出血，宫颈正常。

10、辅助检查

性激素检查：HCG、雌二醇、孕酮

肝功能检查：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆汁酸

超声检查：

1、入院诊断（2024-03-16）：

先兆流产

不完全纵隔子宫

抗磷脂综合征

宫腔积血，绒毛膜下血肿？

乙肝病毒携带者

2、诊断依据：

a病史：停经、腹痛、阴道流血，既往病史。

b辅助检查：HCG升高；经阴道超声检查提示不完全纵膈子宫声像、宫内早孕、孕囊旁见絮状回声。

1、药物治疗

2024-03-01，患者在当地医院确诊宫内妊娠6周，因有抗磷脂综合征、一次胎停育病史，反复阴道出血4天，伴下腹坠胀感，给予原研地屈孕酮片首剂口服40 mg，之后20 mg bid，以及阿司匹林口服、依诺肝素4000 U/d皮下注射、羟氯喹0.2 g bid口服治疗。

2024-03-16，患者阴道出血量增多，色鲜红，一天需要用卫生棉三片，转本院治疗。入院时检查肝功能正常，血常规及凝血功能正常；抗心磷脂抗体IgM>100 mpl/ml，抗β2-糖蛋白抗体IgM 127.43 RU/ml，明显升高。经阴道超声检查提示左侧孕囊4.6 cm*2.6 cm，胚芽1.3 cm，见心管搏动，孕7周+4天，左侧宫角见液性区1.2 cm*0.6 cm，右侧宫角见液性区1.3 cm*0.6 cm。继续服用原研地屈孕酮片20 mg bid，停阿司匹林和依诺肝素，加用黄体酮针肌注40 mg qd、活性叶酸片、滋肾育胎丸、阿托西班、免疫球蛋白静滴；依诺肝素换磺达肝癸钠皮下注射qd，口服头孢地尼6天预防感染，氨甲环酸静滴3天。每周监测血常规、凝血、肝肾功能。

2024-03-22，患者阴道出血较前减少，但仍反复少量出血伴下腹坠胀感。患者有抗磷脂综合征，在抗凝治疗期间出现阴道出血、宫腔积液等情况，因此，治疗上需要进一步考虑“抗凝与出血”的平衡。建议复查血常规、凝血、血栓弹力图、抗心磷脂相关抗体。考虑增加免疫球蛋白、人粒细胞集落刺激因子、免疫抑制剂强的松、培塞利珠单抗、甲泼尼龙、甲强龙等，出血初期已经停用阿司匹林。患者系乙肝病毒携带者，“大三阳”，乙肝病毒载量107 copies/ml，既往肝功能正常，权衡利弊，未使用免疫抑制剂强的松等。2024-03-22开始静滴免疫球蛋白8支、人粒细胞集落刺激因子隔天注射3次、磺达肝癸钠隔天注射。

2024-03-29，患者阴道出血量增多，色鲜红，不排除子宫解剖等综合因素导致的阴道出血。予加大孕激素剂量，黄体酮针肌注60 mg qd，加大维生素C及氨甲环酸剂量，免疫球蛋白8支静滴。患者拒绝使用免疫抑制剂强的松等，血止。

2024-04-09，患者孕11周+4天，肝酶开始明显升高，AST 66.4 U/L，ALT 108.8 U/L，予停用黄体酮针。

2024-04-16，患者孕12周+4天，AST 66.4 U/L，ALT 112.3 U/L，肝酶仍较高，予精简药物，只使用原研地屈孕酮片20 mg bid、羟氯喹0.2 g bid、磺达肝癸钠1支、多糖铁胶囊1粒，暂时先不用保肝药，7天复查肝功能。

2024-04-23，患者AST 58 U/L，ALT 109 U/L，肝酶开始下降。

2024-04-29，患者AST 50.4 U/L，ALT 56.5 U/L。

2024-05-13，患者AST 31.7 U/L，ALT 46.5 U/L。

2024-05-27，患者孕17周+6天，复查胎儿超声见宫腔积血消失。原研地屈孕酮片减量用至孕20周停药，羟氯喹0.2g bid全孕期服用，磺达肝癸钠用至孕36周，改用依诺肝素。

2024-06-17，患者AST 18.7 U/L，ALT 18.5 U/L，之后1个月复查一次，肝功能均正常。

孕28周开始抗乙肝病毒治疗，乙肝病毒载量降至104 copies/ml。

2024-10-11，因不完全纵膈子宫，患者孕38周择期剖宫产一男活婴，体重2950 g。

2、生活医嘱

保持健康的生活方式，包括合理饮食、充分休息，以减轻肝脏负担；提供必要的心理支持，帮助患者缓解焦虑情绪，促进身心健康。

2024-10-11，因不完全纵膈子宫，患者孕38周择期剖宫产一男活婴，体重2950 g，母子平安。

1、该病例先兆流产的可能原因

该病例孕早期先兆流产的潜在原因较多，涉及免疫失衡、Th1/Th2比值升高、子宫解剖等因素，不排除阿司匹林、低分子肝素治疗因素，属于综合因素导致的阴道出血。

2、合并肝功能异常的先兆流产患者的药物选择

对于肝功能不佳的患者，应避免使用损害肝脏的药物及需要肝脏代谢的药物，如不宜选择黄体酮，因其生物利用度低，且有肝脏首过效应。推荐使用地屈孕酮，其不通过肝脏首过效应，不转化为雌激素或雄激素，对肝功能不全的患者更为安全，是较好的孕激素支持治疗选择。美国食品和药品监督管理局（FDA）妊娠期药物安全性分级，磺达肝癸钠注射液属于B级，其不经过肝脏代谢，不影响肝功能，皮下给药后能完全快速地吸收，绝对生物利用度达100%，64%~77%的药物经肾脏以原形排泄。

3、该病例的诊疗过程对临床工作的启示

对肝功能异常患者的保胎治疗需要特别谨慎，确保母婴安全，以下是详细的建议和综合管理措施。

首先，避免使用损害肝脏的药物。

其次，定期监测与评估。定期监测肝功能指标，如ALT、AST、总胆汁酸等，以及时发现并处理肝功能变化。定期复查血糖、肝功能、血压等相关指标，及时调整治疗方案。关注免疫和感染因素。对于合并自身免疫疾病或感染如乙型肝炎的患者，需进行相关检查、会诊，确保诊断准确，并采取适当的治疗措施。

必要时给予支持性治疗，如保肝药物的应用，如熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱等，有助于稳定病情。注意胃肠道和生殖道的微生态平衡，预防菌群失调及感染。

在某些情况下，如反复胚胎种植失败或Th1/Th2比值升高，可考虑使用环孢素、他克莫司、培塞利珠单抗、甲泼尼龙、甲强龙等免疫抑制剂，但需谨慎评估其对孕妇及胎儿的风险。

重视多学科协作，建议由产科医生、肝病专科医生和感染科医生共同参与，制定个性化的治疗方案。

调整生活方式，建议患者保持健康的生活方式，包括合理饮食、适度运动和充分休息，以减轻肝脏负担。提供必要的心理支持，帮助患者缓解焦虑情绪，促进身心健康。

医疗团队应与患者及家属密切沟通，使患者了解治疗计划的可能风险和效果，以及在出现肝功能异常时立即采取的措施。

病例提供医生

王谨 主任医师