先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，浙江大学医学院附属邵逸夫医院任延巍副主任医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者：女性

年龄：27岁

就诊：2024-06-03就诊于浙江大学医学院附属邵逸夫医院


病史采集


1、主诉：停经39天，腹痛、阴道流血1天。


2、现病史：停经39天，同房后阴道流血，腹痛加剧1天，急诊就诊。


3、既往史：无殊。


4、月经史：平素月经规律，5~7/28~30，末次月经2024-04-23。


5、婚育史：0-0-0-0。


6、个人史：无殊。


7、家族史：无殊。


8、体格检查：血压102/87 mmHg，呼吸19次/分，脉搏78次/分，体温36.2°C。


9、专科检查：外阴已婚未产式，阴道可见血性分泌物，宫颈光滑，无赘生物。


10、辅助检查

性激素检查（2024-06-03）：血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）17559.2 mIU/ml，孕酮22.90 ng/ml。


妇科超声检查（2024-06-03）：子宫前位，体积增大，宫腔可见一个大小1.1 cm*1.0 cm*0.7 cm孕囊，孕囊旁可见一个大小0.9 cm*0.8 cm*0.9 cm暗区，双侧附件未见明显异常回声，盆腔少量积液。


诊断

 

1、初步诊断：先兆流产。

     

2、诊断依据：

a病史：停经39天，阴道流血、腹痛。

b辅助检查：血β-HCG升高，超声检查提示宫内早孕、盆腔少量积液。


治疗


1、药物治疗：原研地屈孕酮片首次40 mg顿服，之后每8小时服用10 mg。


2、生活医嘱：注意休息，加强营养，调畅情志，避免性生活，定期复查；如有不适或异常，请及时就诊。


随访


患者服用原研地屈孕酮片5天后症状好转，后继续用药35天。


性激素检查（2024-06-05）：β-HCG 35008 mIU/ml，孕酮21.5 ng/ml。


妇科超声检查（2024-06-10）：子宫前位，体积增大，宫腔可见一个大小1.8 cm*2.0 cm*1.9 cm孕囊，可见卵黄囊，可及胎心胎芽，芽长0.4 cm，双侧附件未见明显异常回声。


诊疗体会


1、该病例先兆流产的原因

该患者经超声检查确认宫内妊娠，胎儿存活，同房后机械性刺激可能诱发子宫收缩，导致蜕膜局部剥离出血及持续性腹痛。超声检查下其孕囊大小基本与孕周相符，但孕囊旁暗区（0.9 cm*0.8 cm*0.9 cm）提示绒毛膜下血肿，这是先兆流产的典型超声表现，可能由蜕膜出血引起。宫腔内血液流入盆腔或轻微炎症反应可导致盆腔积液。


2、先兆流产孕妇的治疗原则

一般处理：休息，避免剧烈活动及性生活，减轻盆腔充血；给予心理支持，缓解焦虑，避免应激。

药物干预：孕补充激素。虽然孕酮检查正常，但有出血、腹痛的症状以及血肿存在，可考虑口服地屈孕酮以控制症状，降低子宫敏感性。

止血及抗炎：如果阴道出血较多，可加用维生素C或氨甲环酸；合并感染时使用抗生素。

动态监测：48~72小时复查血β-HCG，评估妊娠活性；7~10天后复查超声，观察孕囊发育（有无胎芽、胎心）及血肿吸收情况。


3、该病例诊疗过程对临床工作的启示

早期识别与鉴别诊断：先兆流产需与异位妊娠、葡萄胎、宫颈病变出血等鉴别，本病例附件区无包块、β-HCG与孕周相符，可初步排除异位妊娠。

超声结合实验室检查的重要性：孕囊旁血肿是超声关键征象，动态监测血肿变化可预测妊娠结局。

β-HCG和孕酮需联合评估：即使孕酮正常，血肿存在时仍需干预。

个体化治疗：避免过度治疗（如无指征而滥用孕激素），但需根据症状及影像学结果来调整方案。

患者教育：强调避免性生活及剧烈活动的重要性。


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病例提供医生

任延巍 副主任医师



硕士，浙江大学医学院附属邵逸夫医院产科副主任医师，擅长高危妊娠、妊娠合并症及并发症的处理、产科急重症及难产处理；现任中国医师协会盆底康复学会委员。