范莎医生：助孕患者合并多种复杂情况，积极保胎病例分析

患者：女性

年龄：34岁

就诊：2024-11-23就诊于江西省妇幼保健院

1、主诉：胚胎移植术后14周，阴道出血2天。

2、现病史：因“继发性不孕+不良孕产病史”于外院行第一代助孕治疗，两次取卵，2023-08及2024-08-17分别行胚胎移植术。此次移植后有早孕反应，胎儿颈项透明层检查（NT）正常，未行唐氏筛查和无创DNA产前检测。用药治疗期间患者出现阴道出血，当地医院处理后症状缓解，之后再次出血，遂至本院就诊。患者起病以来有恶心、呕吐等症状。

3、既往史：2014因“卵巢子宫内膜异位囊肿”行腹腔镜手术，2024-05行宫腔粘连松解术；否认其他重大疾病、传染病史和过敏史。

4、月经史：13岁初潮，经期7天，周期29~30天，末次月经2024-06-08，经量、颜色正常，无痛经，经期规律。

5、婚育史：28岁结婚，配偶健康；孕4次未产，有多次胚胎停育及清宫史。

6、个人史：无殊。

7、家族史：无殊。

8、体格检查：呼吸19次/分，脉搏74次/分，体温36.5℃，血压118/72 mmHg，身高1.68 m，体重56 kg。

9、专科检查：外阴、阴道、宫颈等有相应表现，宫体及附件未内诊。

10、辅助检查

实验室检查：

血常规（2024-11-23）：中性粒细胞占比75.30%（↑），血红蛋白109 g/L（↓），红细胞压积0.331（↓）。

生化检查（2024-11-23）：总蛋白54.8 g/L（↓），白蛋白32.7 g/L（↓），血清淀粉样蛋白A 10.3 mg/L（↑）。

血细胞簇分化抗原（CD）系列检测（2024-11-23）：CD4/CD8比值1.17（↓），NK细胞比例4.26%（↓）。

凝血七项（2024-11-23）：抗凝血酶III水平76.0%（↓）。

其他检查（2024-11-23）：肿瘤坏死因子15.8 pg/ml， B族链球菌（GBS-DNA）定性阳性（+）；阴道分泌物联合检测、狼疮抗凝物质、CD64感染指数、衣原体+支原体RNA、二便常规正常。

泌尿生殖道分泌物培养：（2024-11-25）无乳链球菌（B群）；（2024-11-26）药物基因检测（流产风险检测）：068MTHFR（677C>T）TT，027PAI-1（4G/5G）4G4G，093MTHFR（1298A>C）AA。

血常规+超敏C反应蛋白（2024-11-26）：中性粒细胞占比84.50%（↑），血红蛋白107 g/L（↓），红细胞压积0.323（↓）；CD64感染指数：83.29%。

超声检查（2024-11-23）：胎儿双顶径38 mm，股骨长22 mm，肱骨长22 mm；羊水最大深度51 mm，胎盘厚度17 mm，胎盘位于前壁，见胎心搏动，胎盘下缘达宫颈内口，宫颈长34 mm，宫颈口未开，宫内见液性暗区大小约33 mm*15 mm。超声检查提示中期妊娠、宫腔积液。

超声检查（2024-11-26）：胎儿双顶径40 mm，股骨长23 mm，肱骨长23 mm；羊水最大深度51 mm，胎盘厚度19 mm，胎盘位于前壁，胎盘下缘达宫颈内口，见胎心搏动，宫颈长32 mm，宫颈口未开；宫腔内见无回声区及光点范围51 mm*21 mm。超声检查提示中期妊娠、宫腔积液。

1、初步诊断：胚胎移植后妊娠状态、先兆流产、妊娠合并阴道溶血性链球菌感染、宫腔积液、继发性不孕、不良孕产病史。

2、诊断依据：

a病史：胚胎移植术后、阴道出血。

b辅助检查：感染指标阳性，超声提示绒毛膜下血肿。

1、药物治疗：抗感染、止血、抑制宫缩、调节免疫及中药安胎等，使用头孢哌酮、注射用亚胺培南西司他丁钠、硫酸镁等药物。口服原研地屈孕酮片首剂40 mg，之后10 mg q8h。

2、生活医嘱：注意休息，加强营养，调畅情志，避免性生活，定期复查；如有不适或异常，请及时就诊。

超声检查（2024-12-22）：胎儿双顶径51 mm，股骨长37 mm，肱骨长34 mm；羊水最大深度56 mm，胎盘厚度20 mm，胎盘位于前壁，见胎心搏动，胎盘下缘距宫颈内口37 mm，宫颈长30 mm，宫颈口未开；宫颈内口上方探及无回声区，范围约53 mm*17 mm，内透声稍差，CDFI未见异常血流。超声检查提示中期妊娠、宫腔积血。

超声检查（2025-02-18）：胎位ROA，胎儿双顶径79 mm，头围284 mm，股骨长57 mm，肱骨长49 mm，腹围264 mm；羊水指数，左上限53 mm，左下限41 mm，右上限43 mm，右下限32 mm；见胎心搏动，胎儿颈部可见“U”形凹陷，内可见短光带，胎儿部分肢体显示不清，胎儿上唇未暴露；胎盘下缘距宫颈内口约64 mm，宫颈长26 mm，宫颈口未开；宫腔内探及无回声区，范围约27 mm*8 mm。超声检查提示晚期妊娠、脐带绕颈1周、宫腔积液。

患者口服原研地屈孕酮片30天后好转，继续服用57天。患者出院后定期门诊复查，病情稳定，宫腔积液逐渐减小。近期复查超声提示晚期妊娠、脐带绕颈1周、宫腔积液。

1、发病机制分析

该病例呈现出较为复杂的发病态势，主要考虑多因素协同引发先兆流产。阴道出血是其直接外在表现，根源在于绒毛膜下血肿，即部分绒毛膜与底蜕膜剥离致使血管破裂，血液于绒毛膜与底蜕膜间积聚形成血肿。这是患者此次阴道出血的重要病理基础。同时，感染因素加剧了病情的不稳定，宫腔环境欠佳，如宫腔积液等状况，为孕育增添了阻碍。

此外，免疫因素在其中扮演关键角色。在怀孕期间，胎儿细胞虽会侵入母体蜕膜，但会遭受母体免疫系统攻击，其背后机制虽尚未完全明晰，但临床对母胎免疫机制极为关注。妊娠免疫涵盖自身免疫（如抗磷脂抗体所代表的针对宿主正常自身抗原的体液或细胞反应）、同种免疫（像母体对父系来源胎儿抗原的识别及循环中抗母体免疫球蛋白所体现的母体对胎儿组织上抗原的异常免疫反应）。在该患者体内，这些免疫因素可能失衡，进而影响妊娠的正常维持。

2、治疗策略

基于上述的复杂病因，该患者治疗的首要任务是控制感染，选用适宜抗生素，如初期使用二线药物头孢哌酮，后续根据病情将药物升级为注射用亚胺培南西司他丁钠，以迅速遏制感染蔓延，稳定病情。同时，积极采取抑制宫缩措施，应用地屈孕酮口服及硫酸镁点滴，其中地屈孕酮首次剂量口服40 mg，之后10 mg q8h口服，可有效降低子宫平滑肌的兴奋性，减少宫缩对胚胎的不良影响。止血针的应用旨在减少出血，缓解绒毛膜下血肿进一步发展。

在调节免疫方面，使用环孢素及地屈孕酮。地屈孕酮作用机制独特，在正常妊娠进程中，当孕激素充足时，它通过CD8+细胞分泌的PIBF（15-脂氧合酶途径的关键调节因子），促使妊娠保护性的细胞因子占据优势，实现胎儿耐受与妊娠维持。而在应激状态下，孕激素水平不足，PIBF降低，Th1细胞因子增多，易引发胎儿排斥与妊娠失败。此时补充地屈孕酮，能够有效提升PIBF水平，恢复妊娠保护性PIBF和Th2的优势地位，从而维持妊娠。此外，辅以中药安胎治疗，多管齐下，改善患者整体状况，尽可能为胚胎发育创造有利条件。

病例提供医生

范莎 主治中医师