林靓医生：先兆流产合并宫腔积液孕妇，积极控制后积液终吸收

患者：女性

年龄：24岁

就诊：2024-04-10就诊于福州大学附属省立医院

1、主诉：停经9周，阴道出血1天多。

2、现病史：末次月经2024-02-07，停经30余天出现早孕反应，停经6周时超声检查提示宫内早孕；停经9周时无明显诱因出现阴道出血，量少，色鲜红，无腹痛等不适。

3、既往史：无特殊。

4、月经史：平素月经规律，5~7/21~25天，无痛经，末次月经2024-02-07。

5、生育史：0-0-0-0。

6、个人史：否认外伤史，无药物及食物过敏史。

7、家族史：否认家族性遗传病史。

8、体格检查：血压102/62 mmHg，呼吸18次/分，脉搏76次/分，体温36.2°C；体重指数（BMI）17.63 kg/m²。

9、专科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈正常，其他无异常。

10、辅助检查

血常规及生化检查（2024-04-10）：血象及炎症指标大致正常。

激素检查（2024-04-10）：β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）157996 mlU/ml，孕酮36.7 ng/ml，雌二醇1829.99 pg/ml。

妇科超声检查（2024-04-10）：宫内早孕，胚胎存活，宫腔少量积液，范围约19 mm*10 mm*16 mm。

1、初步诊断：宫内早孕、先兆流产、宫腔积液。

2、诊断依据：

a病史：停经9周，阴道出血。

b辅助检查：β-HCG升高，超声检查提示宫内早孕、宫腔积液。

1、药物治疗：口服叶酸0.4 mg qd，口服原研地屈孕酮10 mg Q8h。

2、生活医嘱：继续补充叶酸，加强营养；注意休息，避免劳累和过度活动；调畅情志，保持心理健康，保证睡眠；避免接触有毒有害物质和宠物；慎用药物，若必须使用，则需在医生指导下使用。注意阴道出血、腹痛、阴道流液等情况，如有异常，及时就诊。

患者使用原研地屈孕酮7天后症状好转，继续口服地屈孕酮10 mg Q8h保胎治疗至停经16⁺⁵周停药。

停经12⁺⁶周超声检查（2024-05-07）：宫内单活胎，胎儿颈项透明层厚度（NT）正常，宫腔积液，范围约59 mm*10 mm。

其他实验室检查（2024-05-07）：D-二聚体0.12 mg/L，凝血功能指标在正常范围内。

2024-05-22进一步完善免疫功能检查。自身免疫指标：抗核抗体阳性（1:320），致密颗粒阳性；蛋白S：16.8%；抗β2糖蛋白：10 RU/ml；抗心磷脂抗体：IgG 1.5 GPLU/ml，IgM 1.6 GPLU/ml。遂加用羟氯喹0.2 g bid、达肝素钠5000 IU qd治疗。

停经16⁺⁵周中孕期超声检查（2024-06-03）：宫腔积液25 mm*6.8 mm。

停经23⁺¹周中孕期超声检查：宫腔积液吸收。

1、该例患者先兆流产的可能原因及机制

宫腔积液实际上是绒毛膜下出血（血肿），考虑与胎盘边缘血管出血有关，血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间，造成绒毛膜板与其下方的蜕膜之间分离。大多数的绒毛膜下出血病因不明确，可能与辅助生殖技术、存在自身抗体、使用抗凝药物、子宫畸形、复发性流产病史及宫腔感染有关。

2、对合并宫腔积液的先兆流产患者，如何选择治疗方案？

目前绒毛膜下血肿患者的治疗主要以随访血肿大小及位置、减轻孕妇症状、预防孕妇及胎儿并发症为主。临床医生应根据血肿大小、演变情况、既往流产史以及是否合并自身免疫性疾病等，综合考虑制定个体化的治疗方案。

孕激素支持：对于先兆流产、复发性流产再次妊娠、辅助生殖助孕患者，给予孕激素支持既能促进子宫内膜转化，松弛子宫平滑肌，改善子宫血液供应，也能促进母胎界面的免疫耐受，预防胚胎排异反应。

免疫调节：存在自身免疫问题的患者出血风险增加，根据病情调整抗凝药物使用，还可以加用羟氯喹、强的松、免疫球蛋白等。

抗凝治疗：避免滥用阿司匹林及低分子肝素，需要明确病因，进行有指征用药。

宫缩抑制剂：绒毛膜下血肿增大可能刺激宫缩，需要适量使用孕激素或间苯三酚，不需要加用太多宫缩抑制剂。

抗感染：注意筛查感染因素，必要时进行预防性抗感染治疗。

心理支持：治疗过程中心理支持非常重要。有些绒毛膜下血肿可能不需要特殊处理，定期监测即可。有些有症状的患者非常紧张，故心理治疗非常关键。

其他：预防严重的咳嗽及便秘，禁止同房等。

3、该病例诊疗对临床工作的启示

全面评估病因

先兆流产的病因具有多样性，涵盖机械性损伤、胎盘发育异常、胚胎染色体异常、自身免疫与凝血功能异常等。临床工作中不能仅关注血肿大小和流产症状，需全面排查可能病因，如进行凝血功能、免疫指标、染色体检查等，以精准找到根源，为后续治疗提供依据。

对于有复发性流产史或辅助生殖助孕的患者，更要警惕血液高凝状态和免疫紊乱导致的可能。

个体化制定治疗策略

对这样的患者，不能盲目止血，要兼顾凝血与免疫功能调节。例如，对于高凝状态下的绒毛膜下血肿孕妇，使用低分子肝素等抗凝药物可以预防微血栓形成，但需注意防止药物过量引起的出血性并发症。

应采取个体化治疗方案。根据血肿大小、是否有阴道出血或腹痛等症状、孕周以及患者既往病史等综合判断。如血肿较小且无并发症，以超声随访为主；如症状明显，则需积极药物干预。合理使用药物，孕激素制剂如地屈孕酮不仅有止血效果，还能调节免疫平衡；宫缩抑制剂可以缓解腹痛等宫缩症状。此外，中医中药在化瘀止血、补肾安胎方面有独特优势，中西医结合治疗可以提高疗效。

加强监测与护理

超声监测至关重要，可动态观察血肿大小、形态及位置变化，帮助判断预后，及时调整治疗方案。

关注患者心理状态。患者往往因担心流产而焦虑，过度焦虑会影响内分泌等，不利于病情恢复，要给予心理支持和疏导。

叮嘱患者避免增加腹压的行为，如剧烈咳嗽及便秘等，防止血肿增大。

病例提供医生

林靓 主任医师