先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症,高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状,其中近一半出现先兆流产的患者最终流产,严重影响患者身心健康。对于此类患者,及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中,衢州市人民医院吴敏云主任医师为大家带来了一例典型案例。


基本信息


患者:女性

年龄:34岁

就诊:2024-05-01就诊于衢州市人民医院


病史采集


1、主诉:停经52天测HCG升高,停经54天少量阴道流血半天。


2、现病史:末次月经2024-03-08,2024-04-10同房,停经52天(2024-04-29)测血绒毛膜促性腺激素(HCG)升高至916.47 mIU/ml,停经54天(2024-05-01)发现少量阴道流血,无下腹痛、肛门坠胀、无腰酸等不适。患者有两次不良孕产史,2024-01-04行抗心磷脂抗体测定阴性;2024-01-03行抗核抗体谱测定,抗核抗体417.00 AU/ml,抗SS-B抗体弱阳性,抗SSA/Ro52抗体弱阳性,抗SSA/Ro60抗体阳性,2024.02复查上述抗体仍阳性。风湿免疫科就诊予口服强的松、羟氯喹、阿司匹林治疗1月余,自行停药2个月左右。


3、既往史:有口腔溃疡病史,无口干眼干,无皮疹,无关节痛,无脱发。


4、月经史:月经规则,周期37~40天,近半年来周期30天,经期6天,经量正常,无痛经。


5、生育史:1-0-1-1,2021-05停经50天时胚胎停育(具体不详)行清宫术,未送胚胎染色体检查;2023-01生化妊娠一次。


6、个人史:否认外伤史,无药物及食物过敏史。


7、家族史:否认家族性遗传病史。


8、体格检查:血压126/61 mmHg,呼吸16次/分,脉搏62次/分,体温36.2°C,腹软,无压痛。


9、专科检查:外阴无殊,阴道畅,宫颈未见活动性出血,内诊未查。


10、辅助检查

激素检查(2024-04-29):HCG 916.47 mlU/ml,孕酮13.04 ng/ml。


子宫动脉血流超声检查(2024-02-10):左侧子宫动脉PI:2.52,RI:0.87,S/D:7.7;右侧子宫动脉舒张早期及晚期血流频谱消失。


诊断

 

1、初步诊断:先兆流产、不良孕产史、结缔组织病。

     

2、诊断依据:

a病史:停经54天阴道出血,两次不良孕产史,抗核抗体阳性病史。

b辅助检查:HCG升高,超声检查子宫动脉血流异常。


治疗


2024-04-29:口服强的松10 mg qd,皮下注射依诺肝素钠0.4 ml qd,口服原研地屈孕酮10 mg bid,口服阿司匹林75 mg qd,口服羟氯喹200 mg qd。


2024-05-02:皮下注射依诺肝素钠0.6 ml qd,口服原研地屈孕酮10 mg tid,其余药物同前。


2024-05-07:口服原研地屈孕酮20 mg bid,其余药物同前;建议加重组人粒细胞集落刺激因子,患者拒绝。


2024-05-29:肌肉注射黄体酮20 mg qd,皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子100 μg隔日一次,静脉注射间苯三酚40 mg共1周,口服屈他维林80 mg bid共2周;口服羟氯喹200 mg bid,停用阿司匹林,继续口服强的松10 mg qd、皮下注射依诺肝素钠0.6 ml qd、口服原研地屈孕酮20 mg bid。


2024-07-04:孕20周改口服羟氯喹100 mg bid,孕中后期至孕35周继续口服阿司匹林75 mg qd;孕期及产后6周口服羟氯喹100 mg bid及皮下注射依诺肝素钠0.6 ml qd(剖宫产术停药2天)。


生活医嘱:补充叶酸,注意休息,加强营养,调畅情志,避免剧烈运动,避免性生活,定期复查。


开始治疗后患者反复间断或持续淋漓少量阴道流血1个月,2024-05-31阴道流血增多,色红,湿透半条卫生巾,之后流血明显减少,少量淋漓,阴道流血持续至2024-06-20停止;2024-07-01少许流血1次,余无不适。


随访


激素检查(2024-05-02):HCG 2840.64 mlU/ml,孕酮10.45 ng/ml。


激素检查(2024-05-07):HCG 12025.12 mlU/ml,雌二醇379 pg/ml。


其他实验室检查(2024-05-07):D-二聚体0.12 mg/L,凝血功能指标在正常范围内。


经阴道超声检查(2024-05-07):子宫前位,形态饱满,子宫前后肌壁对称,未见异常回声;宫内可见一个大小约1.3 cm*0.7 cm*0.9 cm的孕囊回声,囊内可见卵黄囊,未见明显胚芽组织及原始心搏。宫颈形态大小正常,内部回声未见明显异常,血流未见明显异常。双卵巢可见,左卵巢旁可见大小约0.8 cm*0.6 cm的囊性暗区,边界清,内透声可,右附件区未探及明显异常回声。子宫动脉血流超声检查,示双侧动脉舒张期血流频谱消失。


经阴道超声检查(2024-05-14):宫内可见一个大小约2.1 cm*1.8 cm*1.5cm的孕囊回声,囊内可见卵黄囊、胚芽组织(长约0.39 cm)及原始心搏。


经阴道超声检查(2024-05-25):宫内可见一个大小约3.2 cm*4.1 cm*1.4cm的孕囊回声,囊内可见卵黄囊、胚芽组织(长约1.7 cm)及原始心搏。双卵巢可见,大小及形态未见异常,双附件区未探及明显异常回声。


子宫动脉血流超声检查(2024-06-01):左侧子宫动脉PI:2.40,RI:0.89,S/D:9.00;右侧子宫动脉舒张末期血流频谱消失。


产科超声检查(2024-07-01):胎位可变,胎动可及,双顶径长约3.1 cm,头围约11.7 cm, 股骨长径约1.7 cm,腹围约9.7 cm,胎心率约138次/分,律齐。胎盘位于子宫体前壁为主,0级,远离宫颈内口;羊水平段3.9 cm。


子宫动脉血流超声检查(2024-7-20):左侧子宫动脉PI:1.67,RI:0.76,S/D:4.11;右侧子宫动脉PI:2.07,RI:0.83,S/D:5.97。


患者在孕35周后回到当地,孕足月于当地医院行剖宫产术分娩。


诊疗体会


该患者的先兆流产考虑由免疫异常引起,机制是由于自身抗体攻击胚胎及胎盘组织。


患者使用地屈孕酮,目的在于调节免疫系统、减轻免疫系统对胚胎的排斥反应,同时改善子宫内膜环境和减少子宫收缩,予以黄体支持维持妊娠。


回顾该病例的诊疗经过,强调积极治疗免疫系统疾病,孕前规范治疗调节免疫因素;联合风湿免疫科会诊,调整药物用法用量,同时加强医患沟通,争取患者的支持和配合。


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病例提供医生

吴敏云 主任医师



衢州市人民医院妇产科主任医师,浙江省医学会妇产科分会青年委员、浙江省医学会生殖医学分会委员、浙江省中西医结合内分泌学会青年委员、浙江省医师协会计划生育分会委员、衢州市医学会妇产科分会委员;衢州市生殖专家库成员。

2002年毕业于温州医科大学,2012年于浙江大学附属妇产科医院进修生殖内分泌(不孕不育)及宫腹腔镜手术,2016年于江西省妇幼保健院进修辅助生殖技术。擅长辅助生殖技术(不孕不育、促排卵、人工授精等)及疑难病例保胎、宫腹腔镜微创手术及产科危重症病例抢救等。