先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症,高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状,其中近一半出现先兆流产的患者最终流产,严重影响患者身心健康。对于此类患者,及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中,义乌天祥医疗东方医院王贇副主任医师为大家带来了一例先兆流产典型案例。


基本信息


患者:女性

年龄:35岁

就诊:2024-03-26就诊于义乌天祥医疗东方医院


病史采集


1、主诉:停经47天,阴道流血15天。


2、现病史:患者平素月经规则,末次月经2024-02-08,经量及性状同前。15天前患者无明显诱因出现阴道流血,量少,褐色,无腹痛腹胀,无明显恶心呕吐,起初未重视未就诊;阴道流血持续未净,遂于2024-03-15至外院就诊,查血HCG达6728 mIU/ml,超声提示“宫内暗区,建议复查”,予“黄体酮胶囊”口服治疗。2024-03-19复查血HCG为20827 mIU/ml,超声检查提示“考虑宫内早孕”,加用“黄体酮针20 mg肌注”保胎治疗,仍有少量阴道流血,遂于2024-03-21复查盆腔超声,提示宫内早孕、单活胎,约孕6周,宫腔少量积液(18 mm*8 mm)。患者因个人原因拒绝住院,改予黄体酮针40 mg肌注qd联合保胎灵胶囊治疗。2小时前患者阴道流血增多,色鲜红,量同平素月经量,有血凝块,伴下腹胀,无明显腹痛,无肉样组织及水泡状组织掉出,无肛门坠胀不适及里急后重感,无头晕头痛,无胸闷气促,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,来我院就诊。


3、既往史:发现“梅毒”十余年,自诉已正规治疗。2009年行剖宫产术,2015年因“异位妊娠”在外院行“经腹右侧输卵管切除术”,2023年在外院行宫腹腔镜手术。有隆鼻手术史,具体不详。


4、月经史:平素月经规律,15岁月经初潮,3~6/30天,末次月经2024-02-08,无痛经。


5、生育史:33岁再婚,配偶体健,非近亲婚配,未避孕;1-0-0-1,与前夫育有1女,体健。


6、个人史:否认药物及食物过敏史。


7、家族史:父母体健,否认家族遗传病及传染病病史。


8、体格检查:血压119/82 mmHg,呼吸18次/分,脉搏78次/分,体温37.2°C;心肺查体未见异常,腹平软,见手术瘢痕,无压痛。


9、专科检查:外阴已婚未产型,阴道通畅,内见少量淡血性分泌物,无异味;宫颈光滑,无举痛及摇摆痛;子宫前位,增大如孕40+天大小,质中,活动可,无压痛;双附件未触及异常。


10、辅助检查:

血液检查(2024-03-26):β-HCG 49642.0 mlU/ml,雌二醇2167.0 pmolg/L,孕酮111.4 ng/ml。


超声检查(2024-03-26):子宫增大,前位,肌壁回声均匀,宫内见一个妊娠囊,大小约24 mm*30 mm*16 mm,囊内可见卵黄囊回声,可见胚芽,长约5 mm,可见心管搏动;孕囊周边可见范围约40 mm*18 mm*19 mm的液性暗区,内透声欠佳;双侧附件区未见明显异常回声。超声检查提示宫内早孕,单活胎,约孕7周;宫腔积液(较前增加)。


诊断

 

1、初步诊断:先兆流产、宫腔积液、瘢痕子宫、梅毒个人史   


2、诊断依据:

a病史:停经47天,阴道流血15天,既往病史。

b辅助检查:血β-HCG升高,超声检查提示宫内早孕、宫腔积液。


治疗


1、药物治疗:口服原研地屈孕酮10 mg q8h,肌肉注射黄体酮40 mg qd,口服戊酸雌二醇3 mg qd补充雌激素,静滴间苯三酚80 mg qd解痉,静滴氨甲环酸0.5 g qd止血,静滴头孢呋辛1.5g q12h预防感染。


2、生活医嘱:卧床休息,但避免绝对卧床,注意加强营养,营养均衡,调整心态,避免过度紧张,防止严重咳嗽和便秘,避免性生活,定期复查;如有不适或异常,请及时就诊。


随访


患者治疗1周后复查超声(2024-04-02),显示子宫增大,前位,肌壁回声均匀,宫内见一个妊娠囊,大小约31 mm*32 mm*25 mm,囊内可见卵黄囊回声,可见胚芽,长约16 mm,可见心管搏动,孕囊周边可见范围约23 mm*15 mm的液性暗区;双侧附件区未见明显异常回声。超声检查提示宫内早孕,单活胎,约孕8周;宫腔少量积液。


患者使用原研地屈孕酮21天后症状好转,后继续口服10 mg bid至1个月,宫腔积液完全消失。


2024-09-02我院超声检查,提示宫内妊娠,单活胎,估测胎儿大小如孕30周+,宫颈机能未见明显异常。后续电话随访,患者于2024-11-05在当地分娩一女婴,体健。


诊疗体会


先兆流产是指妊娠28周之前有少量阴道出血和(或)下腹痛,宫颈口闭合,胎膜未破裂,妊娠物未排出。临床更常见的早期先兆流产,是妊娠期最常见的并发症之一。


1、早期先兆流产的原因

胚胎/胎儿染色体异常是引起早期先兆流产的最常见原因,其中最常见的是三体综合征,涉及最多的是16、21和22号染色体。孕妇年龄与胎儿染色体三体综合征的风险正相关。


流产的其他原因还包括抗磷脂综合征、狼疮抗凝血因子阳性及严重的全身性系统性红斑狼疮、多囊卵巢综合征;孕母甲状腺疾病、血糖控制不佳的糖尿病也可导致早期先兆流产。其他如辅助生殖技术受孕成功的肥胖患者、咖啡因摄入过多、过度运动、压力、吸烟及酗酒等也是流产的高危因素。尽管临床研究已经明确了许多流产的高危因素,但仍有部分孕妇的流产原因不明。


2、早期先兆流产的诊断

早期先兆流产主要依据临床症状及体征进行诊断。主要临床表现为停经后阴道出血,伴或不伴下腹痛,若同时存在宫颈口开放,则流产不可避免。早期先兆流产的风险与阴道出血量一般呈正相关,阴道出血量越多,则流产风险越高。即使保胎成功,也可能增加其他不良妊娠结局的发生风险,如产前出血、新生儿低出生体重和早产等。而流产风险与孕周呈负相关,早期先兆流产发生的孕周越小,流产风险越高。


在诊断早期先兆流产时还需要与其他引起阴道出血的疾病相鉴别,如异位妊娠、宫颈糜烂或息肉、宫颈的蜕膜反应和阴道炎等。超声是诊断早期先兆流产的最佳手段,可以准确判断孕囊的位置、大小、形态及胚胎的原始心血管搏动。即使有阴道出血,也可以协助预测妊娠是否可以继续。胚胎存活且无染色体异常者可以尝试维持妊娠。


3、早期先兆流产的治疗

对于早期先兆流产患者的治疗,主要是针对病因的治疗,即合并症的治疗。如胚胎/胎儿染色体异常可以终止妊娠,合并抗磷脂综合征者应予抗凝治疗,合并甲状腺功能减低者予以甲状腺素治疗,合并有糖尿病者应控制血糖水平,必要时应用胰岛素,合并系统性红斑狼疮者予以抗狼疮治疗等,同时还要避免吸烟及酗酒等高危因素。但大部分早期先兆流产不能明确原因,对于这部分人群该如何治疗成为目前研究的重点。


3.1一般支持措施

卧床休息、避免剧烈运动、口服补充叶酸及维生素等是先兆流产患者患者的常规护理措施。


3.2孕激素治疗

孕酮是妊娠早期黄体所分泌的一种孕激素,主要功能是维持妊娠。孕酮还可以维持子宫内膜生长,利于受精卵着床、成长,可以抑制宫缩,降低子宫肌肉对各种刺激(特别是缩宫素)的敏感性。黄体酮还可以调节细胞因子的平衡,抑制母体自然杀伤细胞的活性,抑制花生四烯酸的释放,激活淋巴细胞的一种蛋白酶,即孕酮诱导的封闭因子受体,从而产生妊娠的保护性抗体。故有学者认为,自然流产可能与黄体酮不足有关,应通过外源性补充以防止流产的发生。


临床所用的孕激素一般分为两大类,即天然和人工合成的孕激素。国内外研究证据和指南共识均推荐给予先兆流产患者孕激素治疗,优先推荐口服地屈孕酮。


本病例诊断先兆流产,合并有绒毛膜下血肿,既往无不良孕产史,予对症支持和孕激素治疗,密切关注症状和体征的变化,同时做好HCG水平观察和超声图像的孕周变化观察,经积极治疗后保胎成功并顺利分娩。 


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病例提供医生

王贇 副主任医师



医学硕士,义乌天祥医疗东方医院副主任医师,妇科诊疗组长

擅长不孕不育治疗及月经失调、复发性流产精准保胎及微创流产治疗,对不孕症、子宫肌瘤、卵巢囊肿等各种妇科宫腹腔镜微创手术,以及对腹部无疤痕化子宫憩室修补、子宫切除及尿失禁、子宫脱垂等治疗有丰富临床经验。

学术成就: 

中国人体健康科技促进会生殖免疫专业委员会委员

金华市中西医结合学会生殖医学专业委员会委员

金华市医学会生殖医学分会第一届委员会青年委员

义乌市青年岗位能手

2023年浙江省更年期辩论赛铜奖

2024年义乌市生殖健康科普短视频大赛三等奖