王金希医生：孕早期坐飞机劳累后阴道出血，积极保胎并查找病因

患者：女性

年龄：27岁

就诊：2024-07-02就诊于浙江大学医学院附属第一医院

1、主诉：停经8周，阴道流血1小时。

2、现病史：末次月经2024-05-06，1小时前下飞机后阴道流血，湿透卫生巾，无腹痛。

3、既往史：无。

4、月经史：末次月经2024-05-06。

5、婚育史：已婚未育，0-0-0-0。

6、个人史：身体良好，否认外伤或手术史，无药物及食物过敏史。

7、家族史：父母健康状况良好，非近亲婚配，无家族遗传性病史。

8、体格检查：血压117/72 mmHg，呼吸20次/分，脉搏73次/分，体温37.0°C。

9、专科检查：外阴已婚式，阴道畅，见积血10 ml，擦拭积血后见宫颈光，宫口闭，未见妊娠组织堵塞。

10、辅助检查

血液检查（2024-06-26）：血β-HCG 60184.49 mlU/ml，孕酮16.09 ng/ml。

超声检查（2024-06-27）：宫腔内探及一个大小约2.3 cm*1.9 cm*2.4 cm的孕囊回声，囊内卵黄囊可及，胎芽可及，芽长约0.9 cm，原始心管搏动可及；孕囊内探及稍高回声隆起，范围约1.1 cm*0.7 cm。

超声检查（2024-07-01）：宫腔内探及一个大小约3.0 cm*2.4 cm*3.1 cm的孕囊回声，囊内卵黄囊可及，胚芽可及，芽长1.2 cm，原始心管搏动可及，宫区回声均匀；孕囊旁探及液性暗区，范围约6.0 cm*2.2 cm，内透声差。

1、初步诊断：宫内早孕、先兆流产、绒毛膜下血肿   

2、诊断依据：

a病史：停经8周，阴道流血1小时。

b辅助检查：血β-HCG升高，超声检查提示宫内早孕、孕囊旁积液。

1、药物治疗：原研地屈孕酮片口服首剂40 mg，之后20 mg Q8H；黄体酮40 mg Qd肌注。

2、生活医嘱：补充叶酸，注意休息，加强营养，调畅情志，避免剧烈运动，避免性生活，定期复查。

患者服用原研地屈孕酮2天后症状好转；2024-07-05复查超声示宫腔内探及2.8 cm*1.5 cm*3.2 cm大小孕囊回声，囊内卵黄囊可及，胚芽可及，芽长1.5 cm，原始心管搏动可及，宫区回声均匀；孕囊旁探及液性暗区，范围约3.8 cm*2.2 cm*6.2 cm，内透声差；左侧子宫动脉收缩期流速约82 cm/s，舒张期血流部分倒置；右侧子宫动脉收缩期流速约74 cm/s，S/D：12.95，PI：3.18，RI：0.92。加用低分子肝素1支Qd皮下注射。之后继续服用地屈孕酮1周后减量为10 mg Tid，共用药30天，定期随访。

2024-08-01复查超声，示胎儿颈后透明带厚度（NT）1.6 mm，胎儿顶臀径（CRL）5.3 cm；母体宫腔积液，范围约3.1 cm*0.8 cm*1.5 cm。超声检查提示胎儿发育良好，绒毛膜下血肿面积减小。

1、该病例先兆流产的可能原因

该患者孕早期出现阴道流血的直接诱因可能是由于坐飞机劳累颠簸，引起宫缩，继发阴道出血。同时，该患者的绒毛膜下血肿面积较大，且出现孕周较早，使得流产风险显著增加；另一方面，患者的子宫动脉阻力升高，可能也是引起先兆流产的因素之一。

子宫动脉血流可以反映子宫血流灌注情况，阻力升高、灌注不足，可能引起胚胎发育不良。子宫动脉血流阻力升高也可能反映孕妇的高凝状态，局部血管微血栓风险增加，胎盘形成过程中血液灌注量下降，均可能增加不良妊娠结局风险。良好的子宫动脉血液循环对于促进胎儿发育具有重要意义。

2、先兆流产患者的治疗原则

对于先兆流产患者，首先要切断诱因，避免引起宫缩的剧烈活动、情绪激动、劳累、憋尿、用力排便等事件发生；其次需要注意休息，观察出血及腹痛症状。药物使用上，我国2021年发布的《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》建议，防治先兆流产的地屈孕酮起始剂量为40 mg，此后每8小时10 mg，至症状消失后继续使用1~2周；有复发性流产史的患者使用至孕10周或前次流产孕周后的1~2周。治疗期间，如果出血增多或腹痛加剧，立刻至医院就诊。最后，查找可能引起流产的原因，从根本上防治流产。

3、该病例对临床工作的启示

对伴有绒毛膜下血肿的患者，在积极保胎治疗之前，应评估既往妊娠史、血肿大小，决定个体化的治疗方案，同时还要注意后续的胎儿发育情况与排畸检查，及时识别胎儿发育不良或发育迟缓情况。此外，针对绒毛膜下血肿患者，合并子宫动脉阻力升高，需要积极查找可能存在的病因。

本例患者后续筛查了免疫指标及血栓性疾病，发现血浆蛋白S水平偏低，这可能引起血液高凝，可能导致胎盘血栓形成、血液灌注不足、胎儿生长受限、胎儿死亡甚至流产。因此，临床对于先兆流产的诊治，在防治流产的基础上也需要针对病因进行个性化治疗。

病例提供医生

王金希 主治医师