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先兆流产是妊娠期最常见的一种并发症，高达20%~25%的孕妇在妊娠早期可能出现先兆流产的症状，其中近一半出现先兆流产的患者最终流产，严重影响患者身心健康。对于此类患者，及时有效的治疗是继续妊娠的关键。在本期的优秀病例分享中，浙江大学医学院附属妇产科医院何荣环副主任医师为大家带来了一例典型案例。
基本信息
患者：女性
年龄：34岁
就诊：2024-06-07就诊于浙江大学医学院附属妇产科医院
病史采集
1、主诉：停经38天，自测尿妊娠试验阳性，血HCG升高，既往胎停育一次、抗核抗体阳性病史。
2、现病史：末次月经2024-05-01，2024-05-10诊间超声检查提示左侧12~14 mm直径卵泡1枚，子宫内膜厚10.5 mm，2024-05-15排卵，后自测尿妊娠试验阳性。
3、既往史：2023年12月孕9周胚胎停育后药物流产，自诉胚胎染色体系16-三体，夫妇双方染色体正常（未见丈夫报告）。2023-11-28曾测定抗核抗体，抗SSA抗体（Ro 60）阳性；测定抗磷脂抗体，抗β2糖蛋白1抗体（IgM）8.1 RU/ml；当时妊娠期予硫酸羟氯喹、阿司匹林、肝素治疗，2024-03-26测得LAC 0.90，抗核抗体阴性。
4、月经史：14岁初潮，周期28~30天，持续5~7天，末次月经2024-05-01。
5、婚育史：0-0-1-0，2023年12月孕9周胚胎停育后药物流产，自诉胚胎染色体系16-三体，夫妇双方染色体正常（未见丈夫报告）。
6、个人史：无烟酒等不良嗜好。
7、家族史：否认家族遗传病、精神病、传染病和肿瘤病史。
8、体格检查：血压130/90 mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏65次/分钟，体温36.7℃。
9、专科检查：外阴发育正常，阴道畅，已婚未产式；宫颈光滑，其他无特殊。
10、辅助检查
激素检查（2024-05-27）：雌二醇329.00 pmol/L，孕酮49.10 nmol/L，HCG：40.9 IU/L。
激素检查（2024-05-29）：雌二醇570.00 pmol/L，孕酮62.10 nmol/L，HCG：151.0 IU/L。
激素检查（2024-06-03）：雌二醇695.00 pmol/L，孕酮85.40 nmol/L，HCG：1534.0 IU/L。
激素检查（2024-06-07）：雌二醇778.00 pmol/L，孕酮59.10 nmol/L，HCG：8326.0 IU/L。
经阴道三维超声检查（2024-06-07）：子宫前位，略大，宫腔中段见胚囊1.0 cm，内见隐约卵黄囊，未及胚芽；宫腔内另见1.1 cm*1.8 cm*1.1 cm不整形暗区，内液欠清，宫壁回声均匀；双卵巢正常大小，回声无殊。超声检查提示宫内早孕、未及胚芽，宫腔积液。
经阴道子宫动脉超声检查（2024-06-07）：左侧子宫动脉RI：0.91，PI：3.11，S/D比值11.37；右侧子宫动脉RI：0.91，PI：3.19，S/D比值10.95。
诊断
1、初步诊断：先兆流产、宫腔积液、高凝状态、不良孕产史、自身免疫性疾病史。
2、诊断依据：
a病史：停经38天，自测尿妊娠试验阳性，既往不良妊娠史一次，自身免疫性疾病史。
b辅助检查：血β-HCG升高，超声检查提示宫内早孕、宫腔积液、子宫动脉阻力升高。
治疗
1、药物治疗：原研地屈孕酮片口服20 mg tid，磺达肝癸钠注射液2.5 mg每天一次皮下注射，他达拉非片20 mg隔日阴道用药，滋肾育胎丸口服5 g tid。
2、生活医嘱：注意多休息，忌辛辣发物，调畅情志，定期复查。
随访
患者使用原研地屈孕酮7天后症状好转，后继续用药30天。
激素检查（2024-06-11）：雌二醇997.00 pmo1/L，孕酮58.60 nmo1/L，HCG：19260.0 IU/L。
激素检查（2024-06-14）：雌二醇1642.00 pmo1/L，孕酮57.40 nmo1/L，HCG：32671.0 IU/L。
经阴道三维超声检查（2024-06-17）：子宫前位，如孕40+天，宫腔内见胚囊3.1 cm，内见卵黄囊及胚芽，芽长0.4cm，可及心搏；宫腔内见多处不整形液性暗区，较大约1.6 cm*2.0 cm*1.0 cm，内液欠清；宫壁回声均匀；双卵巢正常大，右侧回声无殊，左侧内见黄体样回声。超声检查提示宫内早孕、活胎、宫腔积液。
经阴道子宫动脉超声检查（2024-06-17）：左侧子宫动脉RI：0.90，PI：2.54，S/D比值9.69；右侧子宫动脉RI：0.86，PI：2.24，S/D比值7.21。
诊疗体会
该患者既往有一次不良妊娠史，2023年12月孕9周胎心消失，行药物流产，虽然胚胎染色体检测出16-三体，但不排除母体因素，故对其进行了生殖免疫方面的检查。结果显示甲状腺抗体阳性，抗核抗体中Ro60阳性，抗β2糖蛋白1抗体可疑阳性；此外测得患者的AMH为1.21 ng/ml，提示卵巢功能减退。本次妊娠患者的血HCG上升尚可，但多次超声检查提示宫腔积液且无减少趋势，不排除黄体功能不全可能；且有不典型抗磷脂抗体综合征等免疫方面的问题，而且其子宫动脉阻力较高，故予肝素、他达拉非、原研地屈孕酮等保胎治疗。
自身免疫性疾病是导致复发性流产、反复移植失败、不良妊娠结局等的常见原因之一。在妊娠状态下，母体产生的自身抗体和（或）自身反应性淋巴细胞以及某些细胞因子可攻击滋养层细胞、母-胎界面血管内皮细胞及胎儿细胞，影响胚胎的种植及之后的生长发育。妊娠期雌激素水平上升可以激活体液免疫途径，使得原有自身免疫性疾病的活动度上升，病情进展，严重者危及母婴健康。
该患者在第一次不良妊娠后积极备孕，本次成功妊娠，多次超声检查提示宫内活胎、宫腔积液且无减少趋势，积极给予保胎治疗。在防治先兆流产的孕激素选择上，为患者优选原研地屈孕酮。地屈孕酮可以发挥胚胎保护性免疫调节作用，明显升高先兆流产患者的孕激素诱导阻断因子（PIBF）水平，使Th1细胞向Th2转化，降低NK细胞活性；同时抑制平滑肌收缩，降低子宫动脉血流阻力，提高子宫内膜容受性，故可以防治流产。
地屈孕酮的起始剂量为顿服40 mg，随后每8小时10 mg，至症状消失；如果治疗期间症状持续或复发，应增加剂量，即每8小时增加10 mg。待患者症状消失后继续使用地屈孕酮1~2周；有复发性流产史的患者用到孕10周，或至前次流产的孕周后1~2周。
病例提供医生
何荣环 副主任医师
浙江大学医学院附属妇产科医院副主任医师，生殖内分泌博士，“浙大好医生”获得者。从事妇产科学临床、科研和教学工作二十余年，长期工作在生殖内分泌临床一线，熟练掌握各种不孕不育患者的诊治；熟练掌握人工授精、“试管婴儿”等各种辅助生育技术；尤其擅长困难不孕不育症的处理，在复发性流产、反复胚胎种植失败、不育合并桥本甲状腺炎、胰岛素抵抗及免疫性疾病方面积累了相当丰富的临床经验。
