编者按：今年，美国阴道镜和子宫颈病理学会（ASCCP）联合全美其他19个协会，制定发布了“使用p16/Ki67双染检测来管理HPV检测阳性个体的推荐”指南。这是全球首个推荐p16/Ki-67细胞学双染检测用于优化宫颈癌初筛结果异常后分流及管理的权威指南，对临床工作具有重要的指导意义。近日，妇产科在线特别邀请到上海市嘉定区妇幼保健院曹云桂主任，请她为大家深入解读p16/Ki-67双染检测对未来宫颈癌筛查模式带来的改变。

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妇产科在线：最近ASCCP发布了全球首个“2024双染指南”，其中提到的双染检测是怎样一种宫颈癌筛查新技术？与TCT有什么区别？

曹云桂主任：2024年3月，ASCCP发布了“2024双染指南”，其全称是“Recommendations for Use of p16/Ki67 Dual Stain for Management of Individuals Testing Positive for Human Papillomavirus”，即“使用p16/Ki67双染检测来管理HPV检测阳性个体的推荐”。该指南推荐p16/Ki-67双染用于宫颈癌初筛结果异常后的分流及管理。其中双染是指对p16和Ki-67两种蛋白进行染色，是一种免疫细胞化学检测方法。


具体来说，p16是抗细胞增殖蛋白，Ki-67是细胞增殖标志物。正常情况下，这两种蛋白相互排斥，不会同时表达；只有当HPV持续性感染导致细胞周期失调时，两者才可能同时表达。因此，如果双染检测阳性，即两种蛋白同时表达，则提示患者的HPV感染是持续性的，需要高度重视。其实，严格来说，双染不算是“新”技术，问世已有10多年，目前在全球范围积累了大量的临床研究以及长期的随访数据，此次被纳入2024指南也是基于其充分的循证证据。


大家熟悉的液基薄层细胞学检查（TCT）是依靠病理科医生通过细胞形态学来判断，相对来说更加主观；双染检测不完全依赖形态学，主要通过颜色来判断，其中p16会使细胞浆与细胞核染棕色，Ki-67会使细胞核染红色，判断起来更加客观，这是两者方法学上最大的区别。


妇产科在线：“2024双染指南”推荐p16/Ki-67双染检测用于宫颈癌初筛结果异常后的分流及管理。您认为这对未来的宫颈癌筛查模式会带来什么改变？

曹云桂主任：大家知道，当前宫颈癌筛查有三种模式，即HPV单独初筛、TCT单独初筛、HPV+TCT联合筛查。


10年前美国本土最大型、前瞻性、多中心宫颈癌筛查的ATHENA研究，推动ASCCP制定了2015年过渡期指南，推荐HPV单独初筛用于宫颈癌筛查，开启了HPV单独初筛策略在全球宫颈癌筛查中的广泛应用。

IMPACT研究是美国另一项大型、前瞻性、多中心临床试验，旨在改善宫颈癌初筛后的分流管理，共纳入35263名女性。结果显示，p16/Ki-67细胞学双染检测在HPV单独初筛阳性后的分流方面优于细胞学分流。基于此，2020年FDA批准了罗氏诊断CINtec PLUS作为首个p16/Ki-67细胞学双染检测，用于cobas HPV阳性后的分流。


此次“2024双染指南”正是基于CINtec PLUS在美国的多项临床研究数据及FDA的批准而制定的临床推荐。具体来说，指南建议，无论是HPV单独初筛还是联合筛查，无论HPV检测是否分型，均可利用双染检测进行分流，且资源利用率模型显示，相比TCT，双染能更早发现CIN3+病变，同时能减少阴道镜检查数量。


因此，未来的宫颈癌筛查模式很有可能纳入双染检测，以进一步优化宫颈癌筛查分流管理，让更多患者从中获益，为加速消除宫颈癌全球战略提供支持。


妇产科在线：双染检测能帮助医生判断HPV持续性感染，但当前临床上更多是通过两次检测来判断HPV感染是否是同一型别，同一型别风险高者直接转诊阴道镜检查，认为这样的管理更加积极，能发现更多病变。对此您怎么看？

曹云桂主任：HPV是否持续性感染的确是临床医生特别关注的，因为正是高危型HPV持续性感染最终导致宫颈癌。然而，同一型别HPV感染转诊阴道镜检查的管理究竟是否“更加积极”，这个问题的确有点“迷惑”。为了解答这个问题，需要分析不同型别HPV持续性感染怎么处理。


首先，HPV16和18亚型阳性均直接转诊阴道镜检查，这点毫无争议；因此，重点看其他12种亚型。2019年ASCCP指南推荐的是，HPV其他12种亚型阳性、细胞学检查正常的人群，均建议随访1年；1年后复查如果HPV再次阳性，无论型别及细胞学结果如何，均建议转诊阴道镜检查。


现在，如果考虑HPV型别，则存在两种可能的情况。


第一种情况，1年后复查若HPV同一亚型阳性，则转诊阴道镜检查；若HPV不同亚型阳性，则选择继续随访。也就是说，把其中一部分指南推荐该转诊阴道镜检查的女性变成了持续随访。相对于指南，这样的管理实际上更加“保守”，不仅不能发现更多病变，相反可能导致一些CIN2+漏诊，因为HPV不同亚型的持续性感染，也可能导致CIN2+。尤其相对于健康体检人群来说，门诊人群的漏诊风险更高。


第二种情况，1年后复查若HPV同一亚型阳性，则转诊阴道镜检查；若HPV不同亚型阳性，也转诊阴道镜检查。也就是说，无论前后型别是否一致，均转诊阴道镜检查，那对比型别的意义在哪里？


可见，通过判断感染的HPV是否是同一型别，并不能帮助发现更多的癌前病变。然而，医生的关注，势必影响患者的关注。无意义的关注不仅不能给患者带来获益，反而会给患者带来无尽的焦虑。


此次“2024双染指南”推荐的双染检测，恰好给大家带来了更好的选择。因为双染检测的结果与HPV型别无关，只要HPV持续性感染导致了细胞周期失调，双染检测就会阳性；而且双染检测无需两次检测，不需要等待1年后随访，不会导致潜在高风险患者的失访和延误诊断。因此相信，该技术未来能更好地指导患者的诊疗。


妇产科在线：“2024双染指南”提到，HPV16/18阳性、双染阴性人群的CIN3+风险低于阴道镜转诊阈值。对此您怎么看？未来有没有可能HPV16/18阳性、双染阴性人群选择随访？

曹云桂主任：的确，HPV16/18阳性、双染阴性人群的CIN3+风险低于阴道镜转诊阈值的最新结果让人惊喜。


目前无论是实际的临床工作，还是2019年ASCCP指南，均推荐HPV16/18阳性女性直接转诊阴道镜检查。其背后的逻辑是，无论细胞学结果正常还是异常，HPV16/18阳性患者的风险均高于阴道镜转诊阈值，也就是说细胞学结果无法对该人群进行进一步风险分层。


然而，最新数据显示，HPV16/18阳性、双染阳性人群的CIN3+风险高于阴道镜转诊阈值，而HPV16/18阳性、双染阴性人群的CIN3+风险低于阴道镜转诊阈值，并且符合1年随访的标准。也就是说，p16/Ki-67双染检测能对HPV16/18阳性人群进行进一步风险分层。这也说明，p16/Ki-67双染检测能提供比TCT检测更好的风险识别能力。而且，美国FDA早已批准对HPV16/18阳性人群，结合风险因素，可以用CINtec PLUS指导临床管理。


但是，也应注意到，2024双染指南对HPV16/18阳性这部分特殊人群进行了特别说明。由于HPV16和HPV18与宫颈癌之间的关系最为密切，尽管HPV16/18阳性、双染阴性人群的CIN3+风险低于阴道镜转诊阈值，但为了确保该人群的癌症风险真正处于极低水平，仍需积累更多随访数据。因此，在这过渡期，仍建议HPV16和HPV18阳性患者直接转诊阴道镜检查。


无论如何，最新指南的这部分数据的确给了大家新的启发，未来用于宫颈癌筛查的HPV检测的分型种类真的是应该越来越精细吗？既然双染检测能够对包括HPV16/18在内的所有型别进行风险分层，那分型的意义在哪里？值得大家共同思考。 


妇产科在线：“2024双染指南”要点的第一条特别强调了本次建议仅适用于经FDA批准的双染检测，而目前唯一获得FDA批准的只有CINtec PLUS。对此怎么理解？

曹云桂主任：关于这个问题，可以从两方面来理解。


首先，国际大型研究肯定首选FDA批准的产品，而目前全球的双染产品经过FDA批准的只有一个，就是CINtec PLUS。而指南又是参考这些大型研究的数据制订的，因此，不能假设其他未经FDA批准的p16/Ki-67检测试剂盒的性能、风险识别能力以及研究结果与其相似。毕竟，同样的研究人群，采用不同的产品进行检测，尤其是这种涉及大规模跨种族人群、基线以及3年随访的大型研究，其结果很有可能存在较大差异。


其次，从产品角度来说，理想的p16/Ki-67免疫细胞学双染检测技术需经过权威认证，且具有高灵敏度和高特异性的特点，尽量不额外增加判读成本，并能实现高度标准化的全流程操作。CINtec PLUS早在2020年就已通过包括FDA在内的权威机构认证；有近20篇国际权威文献、超过10万例临床验证数据证实其兼顾高灵敏度和高特异性。此外，CINtec PLUS使用的是通过严格验证的抗鸡尾酒试剂（p16/Ki-67）及专用显色试剂盒，而且是自动化染色平台，加上每年都会开办细胞制片的规范化培训，以上种种因素成就了目前市场上同类产品中CINtec PLUS的不可替代性。


专家简介

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曹云桂 主任

主任医师，上海市嘉定区妇幼保健院妇科主任；从事妇产科临床工作30余年，擅长妇科肿瘤、盆底疾病、生殖内分泌疾病诊治和妇科微创手术。


社会任职：

中国妇幼保健协会宫内疾病防治专业委员会委员

中国整形美容协会盆底生物整复委员会委员

上海市医学会妇产科分会委员

上海市医学会微无创专业委员会委员

上海市抗癌协会妇科肿瘤专科分会委员

上海市二级医院医疗管理协作组成员

上海市医疗鉴定专家库鉴定专家

上海市康复专业委员会盆底康复护理学委员

上海市嘉定区医学会妇科专业委员会主任委员、妇科质控组组长、嘉定区学术技术带头人、嘉定区医学会肿瘤专科分会顾问


所获荣誉：

先后荣获“上海市三八红旗手”、上海市“区域名医”提名奖获得者、嘉定区“德技双馨”十佳医务工作者、“嘉定区最受欢迎十佳医务工作者”、“嘉定区十大名医”、“最美嘉定医生”、“文明嘉定人”等荣誉称号，2020年荣获嘉定区“十三五”健康科技人才二等奖。


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