妊娠期高血压疾病能否用硝苯地平缓释片

  患者,女,35岁,因“停经27+3周,发现血压高2月”于2013年12月9日入院。
  平时月经规则,末次月经2013年5月27日,预产期2014年3月4日,停经32天查尿HCG阳性,无明显早孕反应,孕3月余感胎动至今,孕期产检4次,2月前因下肢水肿产检发现血压高,最高达180/120mmHg,无自觉症状,间断服用硝苯地平片,昨日外院检查发现血压200/130mmHg,查尿蛋白++,门诊以“孕6产1孕27+周,重度子痫前期,胎儿发育受限”入院。既往健康,2002年在我院行横切口剖宫产术。生育史:1-0-4-1。查体:体温36.6℃,脉搏80次/分,血压180/120mmHg。一般情况稍好,心肺未闻及明显异常,腹部隆起,软,双下肢水肿(+),产检:宫高25cm,腹围114cm,胎心率150次/分,无宫缩,头先露浮,胎膜存。   辅检:2013年本院超声提示:单活胎(双顶径5.9cm,相当于24周大小),11月20日尿蛋白++。
  入院后给予解痉、降压(硝苯地平片及酚妥拉明2天,效果不佳后改硝苯地平缓释片、拉贝洛尔及酚妥拉明4天,因硝苯地平缓释片说明书是妊娠禁用,再次改为片剂)、扩管及支持对症治疗,12月10日查尿蛋白9958.7mg/24h,12月13日尿蛋白10322.69mg/24h,尿常规:蛋白+++,肝功能:白蛋白29.8g/l,考虑早发型重度子痫前期,胎儿生长受限,建议终止妊娠,患者因为知道是男婴(性别鉴定似乎只能管制正规医院),签字:愿意承担一切风险,坚决要求保胎。12月19日1时常规检查为闻及胎心,医生立即给予吸氧,静滴维生素C同时联系床边超声,超声确诊胎死宫内后患者家属电话通知8个家属到病房叫骂不休,说是医生用错药打死了孩子,小护士拔吊针后常规挤出残留液体,这下家属不依不饶说我们毁灭证据,不相信残留的输液袋是患者的,并叫嚣着最少杀三个医务人员陪葬。8点送患者到超声室复查超声提示死胎,臀位,羊水偏多,子宫下段前壁肌层厚薄不均,最薄处为0.27cm,征求家属意见行剖宫取胎术,术中见子宫下段中央菲薄,羊水色清,量3000ml,以臀位娩出一死男婴(体重800g),胎盘粘连致密,人工剥离,胎盘为6cm×7cm×1cm,脐带节段性苍白,子宫底部有一3cm×3cm,征求意见后剥除。患者家属拒绝尸体解剖,手术顺利,术后病检提示:子宫腺肌瘤。
  目前诊断:1.孕6产2孕29周产一死胎,臀位 2.早发型子痫前期 3.再次剖宫产 4.胎儿生长受限 5.羊水过多 6.低蛋白血症 7.子宫腺肌瘤
  术后第6天患者夜间私自回家,次日患者家属开始拿着硝苯地平缓释片的说明书到医院,说医院用错药杀死了孩子,不听解释,也不看我们拿出的第八版教科书。并不准开出院,要保留床位。
  请问教授:1.诊治过程有哪些不当之处,请指导。
            2.临床用药是按照教科书还是按照药品说明书用。
            3.此患者每天到病房叫骂我们如何处理妥当。

专家点评:

  马庆良教授:此患者间断服药是不行的,应该持续、规律服药来调理血压,一定不能继续在家服药,应该收入病房住院治疗。由于高血压比较严重,无论是本身有慢性高血压,还是妊高症,一定要收入病房进行系统治疗。

  解痉、降压、利尿是基本的原则,但是该病人入院后的用药只是降压,没有解痉和利尿,当地医院所使用的药物中,硝苯地平缓释片厂家说明书中标明此药是妊娠期禁用。如果教科书中写的此药可以用,但是药物厂家说明书中标明是禁用的药物,那么此药应该禁用。法律规定,厂家说明书的法律效果强于教科书。如果药物说明书与教科书中标明是否禁用有冲突,则可以与家属协商,家属同意后再使用,不然可以改用其他药物。降压可以改善胎盘血循环,解痉也可以改善一些,另外还需要利尿。如果家属签字完全违背了临床的原则和医生的意愿,医生要跟医务科汇报,让医务科、妇保所甚至主管院长跟家属谈。

  患者最终结局是胎儿死亡,剖腹产之后发现脐带阶段性苍白。虽然家属不同意进行胎儿的解剖,但是胎盘和脐带完全可以送解剖进行病理诊断。此患者病程中记录羊水有3000ml,但不清楚真正的羊水是3000ml还是腹水加羊水是3000ml。因为此患者有低蛋白,肯定会有腹水,所以应该分别写明羊水和腹水量,羊水过多要考虑胎儿可能有畸形。

  总之,此患者胎儿死亡原因是妊高症,医生原则上没有用错药,说明书上写明孕20周之内是禁用,而孕20周以后是慎用,因此医生根据患者情况可以酌情使用。总之,妊高症的治疗还是要强调效果,一定要把血压降下来,并且可以适当解痉和利尿。

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