盆腔器官脱垂治疗方式选择

首都医科大学附属北京妇产科医院 妇科卢丹

　　盆腔器官障碍性疾病 包括:盆腔脏器脱垂（pop）、尿液储存及排泄障碍（尿失禁，尿潴留）、粪的储存及排泄障碍（大便失禁、便秘）、慢性盆腔疼痛性功能障碍（性冷淡、无性快感、无性高潮、阴道痉挛、性交痛等）。
今天我们主要讨论盆腔器官脱垂这一方面
　　盆腔器官脱垂并不是单一的，它是指一个或多个脏器从正常的解剖位置下降,造成一些临床的改变，因为盆腔器官包括生殖器官，泌尿系统，消化系统这三方面，所以它的病变和女性健康密切相关，如果出现情况很可能会出现一个综合问题，在治疗和评估上我们需要一个整体的考虑，不单单解决器官的脱垂，而是要改善整体器官的功能。
盆腔器官脱垂的发病率很高，流行病学调查在已婚女性中pop的发病率为20-40%,在已生育女性的发病率为40-50%，有症状者患病率为5-10%，国外因为提倡自然分娩等原因，针对45-80岁女性调查显示，pop发病率高达75%，约半数为III-IV度的症状性脱垂。所以Pop严重影响女性的生活质量，国外称之为“社交癌”。
　　如何提高患者的认知度是现阶段我们面临的很重要的问题，国外在这方面关注比较多，但是在国内可能关注度还不够，有些患者在症状很明显以后才到医院就诊，有些老年患者则认为这种病对于老年人来说是一种正常的表现不需要去就诊，所以在这方面我们需要加强对盆腔脏器脱垂这个疾病的科普和宣传，让大多数女性得到重视。
盆腔器官脱垂的原因：
多因素疾病：支持系统、悬吊系统、神经-肌肉系统
常见病因：先天性盆隔、筋膜缺陷，结缔组织异常---胶原及弹力纤维异常（损伤、退行性改变），还有后天的破坏。

盆腔器官脱垂的诊断：
　　1.传统诊断： I度：轻度，重度  II度：轻度，重度 III度：缺乏形态学及量化指标
　　2.Pop-Q评分系统：I度II度III度IV度通过测量外阴阴道的9个点与处女膜间的距离，产生量化指标，指导临床处理。
　　但是这两个方式的诊断都有他们的缺陷和问题，过去传统的诊断不能量化，不同的大夫会有不同的诊断，而且在患者休息或者活动后症状的改善会让诊断有所差别，所以它不能作为一个客观的指标成为统一的标准，而pop-Q评分系统只注重解剖学的改变而忽略了生活影响的评估。如：2001年美国国立卫生研究所（NIH） 提出：任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘外1cm以上才诊断为pop，所以在一定程度上这样的诊断还是存在一定的问题。2013年figo新评分系统从：妇科检查、脱垂症状、泌尿系症状、肠道症状、生活影响这五方面进行综合评分达到一定标准以上我们才做出诊断进行临床的干预，但是这种评分系统目前还没有被推广，只是一个设想，也许将来会像这方面发展。
盆腔器官脱垂的处理：
　　Pop的发病是缓慢、渐进性加重的过程。
脱垂程度与患者的症状不一定成正比。（如：有的脱垂很轻但是下腹的坠胀感很明显，检查过后诊断为一度或者二度，可能是这种病人处于伪绝经期出现激素水平下降，激素水平突然的下降造成盆底的松弛，因而出现明显的症状，但实际上并没有那么严重的脱垂，所以在面对患者时我们要做一个综合的评估）
患者对症状的耐受程度以及疾病对生活质量的影响是选择手术时机以及手术方式的关键因素。治疗分为：
非手术治疗：1.生活方式干预，2.功能锻炼，3.借助盆底神经肌肉刺激治疗仪等，4.子宫托。
手术治疗：100余种方式。
　　过去我们只注重手术治疗，而忽略了非手术治疗，尤其是生活方式的干预，过去我们基本上没有去重视，但是在现在看来这方面其实是很重要的。除了生活方式的干预还有功能的锻炼；比如一些伪绝经期的患者，症状很重，表现很痛苦，但是手术治疗又不是很合适，这个时候我们选择功能锻炼去治疗，效果可能会更好一些。
　　生活方式的干预治疗有很多，如：减体重，减少烟、酒、茶、咖啡的摄入等；另一方面，相关疾病的治疗也是很重要的，比如：慢性肺部疾病、糖尿病、神经系统疾病、便秘等，这些疾病的发生会相应的影响盆底器官的功能，所以控制原发病的症状，在一定程度上也可以使脱垂不会继续的发展。还有就是纠正现在社会上的一个观念——号召老年少年多运动，其实一些脱垂患者在早期是不适宜运动的，大量的运动（如跑步，跳舞等）会造成症状的加重，所以必须改变运动方式，让机体保证平稳。
　　盆底肌肉训练是现在比较热门的课题，早期的盆腔器官脱垂患者在经过盆底肌肉训练后往往都能有很好的效果，能很有效的控制住症状并且延缓脱垂加重，尤其年轻产后患者，积极治疗后，有很明显的疗效。
高危人群预防性盆底锻炼可以减少pop的发病，而在医务人员指导的下，使用专门的仪器也可以增加其疗效。
子宫托的应用
　　子宫托是对于有症状而又不能耐受手术的患者来治疗。如一些老年患者自身患有高血压心脏病等心脑系统疾病合并其他慢性病，就不太适合手术治疗，那么在这种情况下我们选择不同形式的子宫托治疗。但是子宫托也并不是每个人都适合的，比如阴裂过大、重度脱垂的病人就不适合。所以子宫托要选择合适的病人合适的症状去应用。
　　手术治疗大体上分为两种，传统术式和新术式，传统术式以其简便、安全和经济为特点，新术式以化学合成或生物移植材料用于盆底重建，达到解剖复位，目的是减少术后复发率。但是网片侵蚀、感染等并发症不能忽视，至今已有7例死亡的报道。
　　Pop手术治疗的目标是：恢复解剖、恢复功能、减少复发、满足个体化需求。切记适应症的选择尤其重要。
盆底手术的发展：
传统修补→裁剪网片修补→全盆底重建。
Pop术式的选择：根据缺陷部位选择
I水平：中盆腔缺陷
包括：子宫脱垂、阴道穹窿脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成。
手术类型有：曼式手术，阴道闭合术，阴道/腹腔镜子宫骶前固定术，骶骨阴道固定术，阴道/腹腔镜子宫骶棘韧带缝合固定术，阴道/腹腔镜高位骶韧带悬吊术等。
II水平：前盆腔缺陷、后盆腔缺陷
包括  前盆腔组织缺陷：阴道前壁膨出、即尿道及或膀胱膨出，后盆腔组织缺陷：阴道后壁膨出或合并直肠膨出。
手术方式：利用自身组织修复手术——阴道前后壁修补术。
加用生物补片修复手术：疗效不确定（因为补片可被吸收）
加用合成网片修复手术：适应症选择
III水平：会阴体、膀胱颈缺陷
手术方式：会阴体修复手术、尿道中段折叠手术、尿道中段悬吊术等。
骶棘韧带固定术（SSLF）
　　1958年由Sederl首次描述，主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛，或阴道残端固定于骶棘韧带上，阴道顶端宽可行双侧SSLF，通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带，但是近年来已被网片盆底重建术取代。
高位骶韧带悬吊术
　　主骶韧带是第一水平的主要支持悬吊结构，研究显示：顶端脱垂时，骶韧带多在远端变薄或断裂，而其近段不受影响，体外实验显示：骶韧带最大承重量17kg，手术可选择经阴道、经腹或经腹腔镜进行。
腹腔镜骶骨阴道固定术
　　这个也是近年来越做越多的手术，因为这个手术要在腹腔镜下操作，并且要进行深度的缝合，需要扎实和精湛的手术技巧所以这个手术至今并没有被普遍应用。
　　后盆腔缺陷的术式选择，目的是纠正直肠脱垂，接触Douglas疝。
　　术式分为：阴道后壁修补+会阴体重建术，特定部位缺陷修补术，后盆腔重建术。
传统手术治疗：

　　pop的传统手术治疗种类繁杂，针对脱垂部位进行修剪、再缝合，但是手术结束后是否复发与手术方式的选择和术者的技巧密切相关，我院已有40余年的手术经验，术后复发率不超过5%。对于国外术后复发率达到40%-50%这一情况，就是因为没有掌握该手术的要点，所以手术技巧很重要。
阴道前壁修补术，

　　一般针对pop-Q<III度有症状年轻的前壁膨出病人，这个手术的优点是：简单易行、副损伤小；手术要点有：分离阴道粘膜、修剪后再缝合一定要分层缝合，尤其注意耻骨宫颈筋膜的缝合。现在很多人为什么出现手术后的复发呢？就是因为全部粘膜剪下来后把多余组织也剪下去了，没有注重筋膜层的缝合，只是把阴道粘膜缝上，但是实际上没有筋膜层的缝合很容易产生术后复发。还有前壁后壁修补的时候一定要注意阴道黏膜保留多少的问题，保留太多过松容易影响复发，保留过少影响性生活也会出现问题，所以阴道粘膜的保留就要根据大夫的经验去判断。
阴道后壁修补术

　　手术要点是分离的阴道粘膜要超过膨出最高点，减少术后肠疝的发生；注意长度，宽度。分层缝合断裂的直肠阴道筋膜和阴道壁，会阴体重建时肛提肌的加固很重要，但要适度。
曼式手术：

　　经典的传统术式，也是我院的优势，在原有基础上加以改良，主要是加固盆底的一些韧带，减少复发风险。适应症主要是II、III度子宫脱垂，伴宫颈延长，希望保留子宫者。
改良曼式手术：

　　用于重度脱垂伴宫颈延长患者的治疗，会取得较好的临床疗效，对III-IV度盆腔器官脱垂92例患者，有50例伴宫颈延长患者行改良曼式手术，42例行网片盆底重建术；实验后进行比较，结果手术时间、出血量无显著性差异，改良组保留尿管时间更短、住院时间更短、术后恢复更快、住院费用更少，术后随访1年，两组患者均无复发，两组术后较术前生命质量评分显著降低，差异均有统计学意义。
阴道闭合术

　　适用于重度子宫或者阴道穹窿脱垂且没有性生活需求的绝经后妇女，优点是手术操作简单，时间短，出血少，尤其适用于无法耐受大手术范围的患者，缺点是不能性生活，宫颈癌，癌前病变以及子宫内膜癌高风险患者不适用。所以术前的筛查很重要！需要排除宫颈和内膜的病变。
盆底重建手术主要是纠正解剖学脱垂，解除功能障碍，提高生活质量，防止并发症。
全盆底重建术

　　一般用于III度以上的pop，重度阴道穹窿膨出，阴道前后壁修补术后复发等，一定要注意适应症的正确选择，这是减少并发症的关键。
网片盆底重建系统：

　　简化手术步骤，网片放置到位，短期疗效肯定。 随访时间尚短，远期预后有待时间的验证。
　　要达到全盆底重建的效果有几个重要的因素：1.不能依赖缺损组织，2.必须保证阴道的长度与宽度3.必须固定在无缺损的组织上，目前常用的套件，含有剪裁好的网片和导引器系统。
　　全盆底重建术的步骤包括：分离，穿刺，置入网片，每一步都很重要；水分离要够层次，穿刺点定位要准确，网片的置入和调整同样很重要，任何一个环节的偏差都会发生并发症，造成不良影响，达不到治疗的效果。
传统手术的分离在耻骨宫颈筋膜与阴道上皮之间分离，这是一个内含丰富血管的区域，而盆底重建则是切开全层阴道壁，进入膀胱阴道间隔，此区域为无血管区，层次很重要!穿刺位点或者说穿刺的路径也很重要，前盆穿刺点为闭孔上内测缘凹陷处，第二点在第一点下2cm、再往外1cm处，第三点在肛门外3cm，再向下3cm处，点选完后，穿刺路径同样很关键，第一点引导针垂直穿过闭孔膜，到达耻骨联合后1cm处的白线上穿出，第二点垂直穿过闭孔膜后达盆壁，延盆壁到达坐骨棘1cm处穿出，第三点垂直进入闭孔直肠窝后，向上行走至坐骨棘内2cm处穿出。
置入网片：修剪网片（因为每个人的阴道长短大小都不同），置入网片，调整网片（前后壁的松紧需要调整，术后肛门检查），缝合阴道壁（阴道壁的粘膜最好全部保留，这样粘膜不会造成过紧）。

正确理解FDA警示意义：

　　经阴道网片植入术符合现在微创理念和低疼痛的外科准则，有较高的主客观治愈率，但是它属于四级妇科手术，对于从未做过经阴道网片植入的手术医师，只有在具有良好的经阴道手术经验前提下，完成足够的理论和技术培训后，才能慎重开展此类手术。
　　避免网片暴露最主要要做到分离解剖到位，手术前后局部应用雌激素，改善粘膜状况。适应症的选择要符合要求。网片无张力状态，严格无菌操作，避免任何永久性的缝线穿透阴道黏膜都很重要，术后的预防感染，选择打孔的补片，手术后的雌激素应用也都十分关键。
雌激素的应用：

　　术前要根据粘膜厚度，是否发生溃疡决定应用时间，术后则要常规应用1—2月反诊复查，之后个体化应用6—12月。常用药物有更宝芬（普罗雌烯乳膏），局部作用、不吸收进血，欧唯亭（雌三醇乳膏）局部作用、少量进血。
网片手术相关问题——术后再脱垂
　　盆底重建术中子宫是否保留？宫颈延长者建议切除子宫，不伴宫颈延长者征求患者意愿后，保留子宫。其实手术中网片近段固定在宫颈上，就可以避免子宫脱垂，这点要注意下。
　　术后阴道脱垂：重建术后阴道脱垂很有可能是网片的穿刺点不到位，或者是吊臂过松，前壁重建术后，阴道后壁的膨出建议同时行传统阴道后壁的修补。
　　随着对盆底解剖研究的深入，新的理论不断提出，手术器具、修补材料也随之改进，盆底重建手术逐渐多样化。所以治疗时，要根据患者的年龄，对性功能要求，脱垂程度，有无合并症等综合考虑，其实没有哪种术式可以适合于所有患者，也没有“金标准”术式，开展盆底重建手术一定要有过硬的阴式手术基础、熟悉盆腔解剖，需要我们不断去探索，完善，才能有更好的发展！