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早发性卵巢功能不全（POI）指女性在40岁之前出现的卵巢功能减退，它不仅影响患者的生育力、心理健康和生命质量，而且对骨骼、心血管、泌尿生殖系统和认知等神经系统健康造成严重影响。近日，妇产科在线有幸邀请到《早发性卵巢功能不全的临床诊疗专家共识（2023 版）》的通讯作者、中国医学科学院北京协和医院妇产科郁琦教授，为大家深入解读该共识的核心内容，以飨读者。
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妇产科在线：请您简要概述一下《早发性卵巢功能不全的临床诊疗专家共识（2023版）》重点更新了哪些内容？
郁琦教授：POI是目前生殖内分泌领域关注的热点与难点，病因复杂、治疗难度大，给患者尤其是有生育需求的患者带来巨大痛苦，并严重影响其生命质量。随着对POI发病机制及诊疗方案的深入研究以及国内外最新循证医学证据的分析梳理，制定了2023版POI的临床诊疗专家共识，更加清晰地明确了POI的概念以及POI与卵巢早衰（POF）诊疗差异、疾病症状、对骨骼等多系统的不良影响、激素治疗方案、不良反应、循证学依据等。该共识更新要点具体内容主要包括以下内容。部分女性会在40岁之前就出现卵巢功能的减退甚至衰竭，早前因为人们对这种疾病缺乏共识，使用了如“卵巢早衰”、“过早绝经”等各种术语，直到近些年确定了POI的概念，并确定统一了其诊断标准。POI能更真实地反映卵巢功能逐渐衰竭状态和过程，方便更早地进行医疗干预，避免疾病的进展，对患者受益更大。另外，“卵巢早衰”的术语意境是指之前的过早绝经、卵巢功能过早完全衰竭的严重情况，这个概念仅代表卵巢功能衰竭的终末阶段，无法体现疾病的进展性，尤其是生育方面，直接被判“死刑”。而POI阶段，患者卵巢并非完全“衰竭”，即并非完全没有生育能力，这也是提出POI概念的重要原因。POI患者还存在间歇性和无法准确预测的卵巢活动，约20%诊断为POI的患者可能自发排卵，约5%的POI患者可能自然受孕，概率较低。目前，增加POI患者自然受孕的概率是研究的热点，包括卵巢激活、卵母细胞激活等各种技术，都处于研发探索阶段。其中一个理论认为，卵巢功能衰退导致促性腺激素处于高水平状态，会使卵巢上卵泡刺激素（FSH）受体处于脱敏状态，给予POI患者雌孕激素补充治疗（HRT），可在一定程度上降低促性腺激素水平，增加卵巢残余卵泡FSH受体敏感性，增加排卵概率。虽然该理论尚未得到明确证实，但卵巢功能提前衰退的患者相比正常绝经的人群来说有更加迫切的健康的需求，需要进行激素补充治疗，最终获益也更大。POI患者较正常绝经女性更早出现雌激素水平下降，其相关问题如骨质疏松症、心血管疾病、泌尿生殖道萎缩症状及认知功能减退的风险更大，其发生率远远高于正常绝经患者，程度也比较严重，这些理论都是非常明确且有大量循证学证据支持的。基于此，该指南建议POI患者人群如无禁忌证应尽早开始HRT治疗。雌激素补充有助于骨健康、心血管健康、泌尿系统健康已毋庸置疑。另外在《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》中关于MHT的适应证也指出，除了原有的适应证（绝经相关症状、绝经生殖泌尿综合征、低骨量及骨质疏松症），新增加了POI这个适应证，这也是目前在激素治疗适应证里面的一个重大进展。很多人担心HRT治疗会增加乳腺癌患病风险，这方面指南也做了明确说明。40岁以前卵巢功能衰竭的患者，乳腺癌患病风险已经比正常绝经的女性低了50%左右，根据既往研究数据，目前常用药物增加乳腺癌的风险极小，即使使用WHI研究中增加乳腺癌风险最大的安宫黄体酮，服用5年乳腺癌患病率也仅提高20%左右。也就是说，POI患者可以安全行HRT治疗，但是建议患者定期行全面体检。妇产科在线：如何确诊POI，诊断标准是什么？有哪些常规检查？
POI是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，月经稀发或停经至少4个月以上（包括原发和继发性闭经），至少2次FSH检测均＞25 U/L（间隔4周以上）。POI的诊断关键点包括疾病发病年龄、月经模式的改变、激素水平的变化以及生育力的下降。年龄是评估卵巢功能最直接、最常用的参考指标，也是卵母细胞质量的最佳预测因子；月经模式的改变是卵巢功能减退过程中最容易发生的事件，是评估普通人群生殖健康、生育能力最直接且简单易操作的指标。内分泌学指标作为检测卵巢功能及卵巢储备的定量检测指标，包括性激素（基础FSH、雌二醇等）、抗米勒管激素（AMH）等的检查。HRT治疗在有适应证、无禁忌证的情况下尽早开始。安全起见，在HRT前应该行综合体检，包括血压、肝肾功能、血脂、甲功、TCT、HPV、子宫双附件超声、肝胆胰脾肾脏和乳腺超声、骨密度等检查。在HRT治疗期间，至少接受1年一次的健康体检，即使HRT终止以后也需要定期健康体检，用药1年及之后的每年至少随诊1次，均需进行启动HRT治疗前所有的检查，监测身体可能存在的风险，避免疾病的发生、发展。健康的身体需要建立健康的生活方式，要有低热量、少油、少盐、少糖的饮食习惯，要戒烟、少饮酒，每周2~3次的阻抗运动，在此基础上寻求医疗干预。医生根据患者的身体状态及检查结果给予适当的治疗方案。
妇产科在线：POI诊断时需要注意和哪些类型的疾病鉴别诊断？这些疾病都有什么特点？
郁琦教授：从POI的诊断标准来看，该病的诊断关键点包括疾病发病年龄、月经模式的改变、激素水平的变化等。根据这些诊断要点，目前主要需要鉴别的疾病包括多囊卵巢综合征（PCOS）、垂体及下丘脑闭经、高催乳素血症、手术性闭经等。
以稀发排卵或无排卵及高雄激素为特征，临床表现为月经异常、多毛、不孕及肥胖等。实验室检查血FSH水平正常或偏低、睾酮和硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）水平轻度增高、伴有不同程度的胰岛素抵抗。盆腔超声检查显示1侧或双侧卵巢的多囊样改变。LH/FSH比值≥2常见于非肥胖型PCOS患者。PCOS患者AMH水平常明显增高（但正常值尚无统一标准）。卵巢早衰一般不会导致高催乳素血症，但高催乳素血症常常导致月经稀少或闭经。持续的高催乳素血症未得到及时治疗会影响卵巢和子宫的发育，甚至导致卵巢早衰甚至子宫萎缩的可能。化验发现血泌乳素明显增高、MR提示垂体（微）腺瘤，都是泌乳素瘤的特征。泌乳素瘤导致的高催乳素血症早期一般无FSH升高。育龄期女性的泌乳素瘤经药物或手术治疗后，高催乳素血症解除，多能恢复正常月经。下丘脑性闭经：下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH）功能缺陷或下降，导致垂体促性腺激素即FSH和LH的分泌功能低下。常见于精神应激、体重下降、过度运动及长期应用甾体类避孕药等。垂体性闭经：腺垂体器质性病变或功能失调，影响促性腺激素分泌，进而影响卵巢排卵而引起闭经，FSH和LH水平低。常见于Sheehan综合征、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征等。平时月经规律的患者，一般容易和妊娠进行鉴别。平时月经不规律的患者，妊娠后不能按时来月经，常易忽视妊娠的可能，有时可能被误诊为卵巢早衰。化验hCG、性激素六项，行子宫附件超声检查可明确鉴别。除却上述疾病，还需要与人流、刮宫等导致的手术闭经进行鉴别，患者近期有人流、刮宫等手术史；营养不良形成闭经的患者往往长期饥饿、饮食不合理、或患有结核、肿瘤等慢性消耗性疾病。妇产科在线：确诊POI的患者，目前有哪些好的治疗方法和建议？
由于POI的发病机制尚不明确，迄今为止尚无确切有效的方法恢复卵巢功能。目前的主要措施是对症处理，治疗原则为：调整月经，缓解症状，提高生命质量，解决生育难题，减少长期健康问题及远期并发症。部分患者确诊POI后，认为卵巢功能已经衰退，常自暴自弃，采取消极态度对待该疾病。建议不要把注意力只放在卵巢功能衰退上，随着时间的延长会有很多其他的并发症发生，应该积极就医，及早介入医疗干预，同时注意调整生活方式，加强锻炼，缓解心理压力，同时戒烟限酒、膳食平衡、保障维生素D和钙的充分摄入。在良好生活方式的基础上，一经确诊POI，结合患者病史、家族史、体检结果等综合评估后，若无用药禁忌证，应尽早开始HRT治疗，可有效改善过早出现的低雌激素状态，预防心血管系统疾病及骨质疏松症，并可防止生殖器官萎缩，改善患者的性健康、性心理及性生活质量。雌孕激素具体应用可参见国内外相关指南。对于存在HRT禁忌证、暂时不愿意或者暂时不宜接受HRT的POI患者，可选择非激素制剂来缓解低雌激素症状，缓解骨质疏松症状，调整血脂、血压，保护心血管。
POI是目前生殖内分泌领域关注的热点与难点，影响身体多个系统，确诊后及时给予HRT治疗，降低心血管疾病及骨质疏松的发生风险，期间重视随访。
北京协和医院妇产科学系副主任
妇科内分泌和生殖中心学科带头人
亚太绝经联盟前任主席
国际绝经学会《Climacteric》杂志副主编
中华医学会妇产科学分会绝经学组组长
中国医药教育协会副会长
中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会主任委员
中国老年保健学会妇科内分泌与更年期分会主任委员
中国妇幼健康研究会生殖内分泌专委会副主任委员
《中华妇产科杂志》、《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》、《实用妇产科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《生殖医学杂志》编委。
从事妇科内分泌工作30余年，进行不育和辅助生育、月经相关疾病、绝经管理和性发育异常等的临床和科研。承担包括国家自然科学基金和十五、十一五、十二五、十三五、十四五科技攻关课题在内的多项相关科研课题，发表论文200余篇。
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