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多囊卵巢综合征是育龄期妇女常见的生殖内分泌代谢性疾病，其特征是超重或肥胖、高胰岛素血症、高雄激素血症、糖代谢和脂代谢异常、排卵障碍等，严重影响患者的生命质量、生殖及远期健康。近日，妇产科在线有幸邀请到该共识执笔专家之一、四川大学华西第二医院周容教授，围绕多囊卵巢综合征（PCOS）患者孕前、孕期、产后管理为大家深入解读共识的核心要点。
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妇产科在线：请您谈谈制定《多囊卵巢综合征患者孕前、孕期及产后管理中国专家共识（2023年版）》的背景以及临床意义。
周容教授：感谢妇产科在线的采访，也感谢大家对于多囊卵巢综合征患者孕前、孕期及产后系列管理的关注。首先，我们来谈一谈制定这部专家共识的原因。众所周知，PCOS对女性的影响非常大，有文献显示，美国PCOS的发病率从2004年的4.91/10000上升至2014年的36.64/10000。关于我国的发病率，我们统计了438家医疗机构，从2012年0.96/10000上升到2021年的21.08/10000，由此可见，我国PCOS的发病率也在逐年增加。而且PCOS发病年龄有年轻化的趋势，可能有些患者在高中时期就发生了多囊卵巢综合征。PCOS对女性的生殖健康有着较大的影响，同时还可能伴随一些月经不调、高雄激素的表现，或者会在代谢和心理方面给女性造成诸多不良影响。对于育龄期的女性，PCOS对其身体健康和生殖健康都有着极大的影响。基于此，我们制定了这部共识，对于PCOS患者，从孕前-孕期-产后临床医生需做哪些工作都进行了详细阐述。在临床工作当中，我们发现很多从外院转到我院的PCOS患者，其中有肥胖、体重控制不好的患者，也有高血糖、高血压的患者或者是胎膜早破、有流产迹象的患者等等。根据临床工作经验以及查阅到的种种资料，结合目前国际上PCOS的发病趋势，我院产科和生殖内分泌科的医生经讨论后认为制定PCOS患者孕前、孕期及产后管理中国专家共识非常有必要，这就是我们制定这部专家共识的背景。PCOS对孕妇及胎儿都有很大的影响，不仅增加孕期流产、早产的风险，还会增加妊娠期高血压、妊娠期糖尿病的发病风险。产后可能会发生肥胖、2型糖尿病以及心脑血管等疾病，包括其子代的发病率，如内分泌紊乱、生殖健康受影响的情况也会增加。所以，制定此共识的目的也是为了保证母儿或者是母婴的健康，不仅仅是生殖方面，还有心血管和代谢方面的远期健康。同时也要降低出生缺陷的发生风险，保证母儿健康，改善妊娠结局。以上就是这部专家共识制定的重大临床意义。妇产科在线：请您谈谈，对于PCOS患者，孕前应做好哪些准备工作？
周容教授：该共识主要围绕PCOS患者孕前、孕期、产后管理三部分内容展开。孕前PCOS患者常伴有肥胖还有高雄激素、代谢紊乱这些症状，所以，首先要调整患者的生活方式，做好体重管理。关于体重管理，减重目标≠控制体重目标，控制体重最重要的方法就是改变生活方式，例如根据制定的膳食指南来推荐合理饮食，但目前只有针对一般人群的膳食指南，并没有针对PCOS人群特定的饮食推荐。因此，临床医生可以帮助PCOS患者优化核心食物摄入量，减少高糖、高盐、高饱和脂肪酸等非核心食物的摄入，补充关键的微量营养元素，例如叶酸、碘等。除了控制饮食，还要注意运动。针对体重指数，也就是BMI正常的人群，推荐每周至少150分钟中等强度或者是75分钟高强度运动，或者两者结合来预防体重增加。对于超重或者肥胖者，推荐每周至少250分钟中等强度或者150分钟高强度的运动，或者两者结合来进行减重，而这种减重必须比较平稳，而且要持续一定的时间。除此之外，PCOS患者还容易出现内分泌代谢的紊乱，主要表现为胰岛素抵抗和糖脂代谢的紊乱。如果患者有怀孕的计划，在孕前3个月就要进行75 g的糖耐量试验（OGTT）。正常空腹血糖应该小于6.1 mmol/L，口服葡萄糖2小时后血糖浓度应该小于7.8 mmol/L，这是1999年世界卫生组织制定的针对孕前的血糖控制目标。关于胰岛素抵抗，目前国内外没有标准化的胰岛素检测方法，2023年国外PCOS循证指南不推荐胰岛素抵抗检查作为常规检查，但建议不应忽略PCOS患者的胰岛素抵抗评估，这种评估方法在生殖内分泌科比较常用。除此之外，对于BMI≥25，或者合并胰岛素抵抗、糖调节受损的PCOS患者，还可以联用一些药物，例如二甲双胍，服用3~6个月，每天1000~1500 mg，帮助患者减重5%~10%，或使用至确诊妊娠。另外，PCOS患者容易患有高雄激素血症，关于孕前降低雄激素水平预处理是否会增加自然妊娠率、降低妊娠期并发症、合并症及不良妊娠结局的发生，目前仍存有争议。但大多数研究（动物研究）认为，宫内的高雄环境可能导致子代PCOS样生殖和代谢功能障碍，考虑到PCOS远期对子代的不良影响，有学者建议在孕前使用抗雄激素治疗3~6个月，首选低剂量的雌激素复方口服避孕药，例如20~35 g。如果效果不佳，可以考虑醛固酮的受体拮抗剂。对于PCOS合并肥胖的患者，肥胖容易导致血压升高，所以在孕前要严密监测血压。关于孕前体重管理，内分泌紊乱以及糖脂代谢的改善，至少在孕前3个月甚至6个月就要着手进行有效的控制、评估，同时还需得到医生和患者的认同，并在PCOS患者孕前做好上面提到的各项准备工作。
妇产科在线：对于PCOS患者，孕期应进行哪些管理来减少相关母胎并发症的发生，改善妊娠结局？
周容教授：患者怀孕后从生殖内分泌科转诊至产科，建议生殖内分泌科和产科无缝衔接，孕期也应该持续做好体重管理，可以根据PCOS患者建卡时BMI的情况，或者是孕前BMI的情况来制定孕期的增重目标。PCOS患者容易发生血糖及内分泌代谢紊乱，所以孕期血糖的监测非常重要，如果患者在孕前没有进行OGTT检查，建卡时也必须安排上。若患者在孕前做了OGTT检查且结果正常，也推荐其在早孕期即建卡时重复进行OGTT检查，假设检查结果正常，还是推荐在妊娠24周~28周时间窗内再次进行OGTT检查。对于妊娠晚期，特别是28周以后再次出现羊水过多的PCOS患者，排除其他原因导致的羊水过多后，也应再次进行OGTT检查。如果孕前检查结果不正常，可能诊断是2型糖尿病。或者在孕早期建卡时OGTT不正常，达到了妊娠期糖尿病的诊断标准，该患者就需纳入相应的管理范畴。一旦确诊为妊娠糖尿病（GDM）或者妊娠前糖尿病（PGDM），在24~28周时无需重复进行OGTT检查。另外，PCOS患者容易发生血脂代谢的紊乱，所以建议患者在早期建卡时就进行血脂检查，若早期没有安排，孕中晚期也要进行血脂检查。据观察，很多PCOS的患者孕早期血脂基本正常，但孕中期后，尤其是在孕晚期后血脂异常情况较多，表现为甘油三酯或者胆固醇明显增高。这时就需告知患者控制血脂，将血脂降至正常范围内，通过内分泌科和临床营养科的医生共同管理PCOS患者的血脂情况。孕期PCOS患者也容易发生高血压。PCOS合并肥胖或者超重患者，或是通过辅助生殖技术妊娠并且是双胎，或者PGDM的患者发生妊娠期高血压疾病，特别是子痫前期的风险会大大增加。所以这类患者孕期要严密监测血压，推荐诊室血压监测和家庭血压监测相结合的模式。首先，应告知患者监测血压的时机，推荐使用手臂式血压计监测血压。当间隔4小时二次诊室血压达到140/90 mmHg或诊室外血压达到相应阈值（家庭自测血压达135/85 mmHg；24小时动态血压达130/80 mmHg，或夜间动态血压达120/70 mmHg，或日间动态血压达135/85 mmHg）时，应考虑诊断为高血压。PCOS孕妇容易出现高血压，也容易发生子痫前期，所以针对血压升高的PCOS患者，除了监测其血压情况，还应检查尿蛋白、血常规、肝肾功能，如达到子痫前期甚至重度子痫前期的标准，应纳入子痫前期的管理范畴，按照子痫前期的管理原则来进行处理，例如休息镇静、降压、解痉，有指征地利尿及纠正低蛋白血症，加强母胎的监护等。目前，尚无循证医学证据表明PCOS孕妇适宜的终止妊娠时机及方式。当PCOS患者未出现妊娠期合并症和并发症，分娩时间与一般孕妇并无区别；若患者有合并症或并发症，例如GDM或PGDM，其分娩时机与《妊娠期高血糖诊治指南（2022版）》一致。此外，对于患有子痫前期或者重度子痫前期的PCOS孕妇，其分娩时机则与《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020版）》一致。另外，当PCOS患者合并妊娠期高血压疾病，特别是重度子痫前期，或者是GDM以及PGDM等，均不是剖宫产的绝对指征，要结合患者的病情综合考虑，可以适当放宽剖宫产指征，例如对于初产妇，若宫颈条件不成熟，在催引产过程中，可能病情会进一步恶化；或宝宝个头比较大，是个巨大儿，或是头盆不称。如果没有上述情况，建议阴道试产，医护人员需注意产程进展情况，防止滞产，预防产后出血。关注血压，警惕可能发生产时子痫前期，或者产时子痫。对于有GDM或是PGDM的PCOS患者，在分娩过程中要关注血糖情况，每1~2小时测一次随机血糖，根据随机血糖的水平，加用相应的胰岛素。孕期需要加强胎儿监护，必要时增加产检频次，缩短产检间隔时间。分娩期更要加强胎儿的监护，例如持续的心电监护，在破膜时观察羊水的颜色等，帮助了解胎儿在宫内的情况。
周容教授：第一，PCOS患者分娩以后应该鼓励母乳喂养，一方面增加母亲和新生儿的感情，另一方面可以帮助母亲控制血糖和体重。第二，监测控制血糖。如果PCOS患者合并有GDM或者PGDM，分娩后由于胎盘的娩出，大量的胰岛素抵抗因子降低，血糖可能会降低，所以要监测血糖。患者如果原来有使用胰岛素，此时胰岛素用量会大大降低。因此，患者分娩后不可再沿用原始剂量，应根据具体监测情况来精细化调整胰岛素的用量。第三，监测管理血压。如果患者原有高血压，产后除了注意休息也要监测血压。一般子痫前期患者在产后72小时左右会有血压波动比较大的时期，若血压达到140/90 mmHg以上，要及时给予口服降压药。第四，预防血栓。对于PCOS合并肥胖的患者，如有重度子痫前期或前期有胎膜早破，保胎时间比较长，活动比较少，容易发生血栓，建议产后进行血栓风险评估，积极采取相应的血栓预防策略，如多活动下肢、在床上做一些伸展运动或给予低分子肝素预防等。第五，患者在哺乳期，还涉及到避孕问题，哺乳期最好不使用口服避孕药，可以选择工具避孕。第六，从PCOS患者可能发生的一些远期并发症来说，PCOS孕妇产后体重仍然需要控制。第七，建立健康的生活方式，注意随访。摒弃吸烟、饮酒等不良嗜好。在产后42天，对于GDM或者PGDM的患者，应再次复查OGTT，产后三年内每一年都要进行一次OGTT检查，以评估是否存在糖耐量受损和II型糖尿病。无论患者孕前或者孕期血压是否升高，在产后都应继续监测血压，每年评估血压情况。还要鼓励患者多运动、健康饮食，少吃高脂、高糖食物。第八，新生儿的管理。PCOS患者分娩的新生儿也应纳入高危儿的管理范畴，特别要注意新生儿出生后的血糖监测及保暖，对子代也需进行随访。除了进行儿童保健，还要进行远期的体格发育、心血管系统疾病或者是糖代谢方面的远期随访。第九，注意产后焦虑症和抑郁症的干预。PCOS患者由于长期月经不规律、不孕，往往容易出现心理方面的问题。实际上孕妇在妊娠期，即使没有PCOS这种疾病，也可能在孕期和产后发生焦虑症或者抑郁症。若其患有PCOS，可能焦虑症和抑郁症的程度会更重一些，所以应该重视PCOS患者焦虑症和抑郁症的筛查，必要时组成一个以精神科医师为主导的心理辅导团队来为患者进行精准治疗，当然也涉及产科和精神科医生，甚至儿科、生殖内分泌科的医生以及营养方面的医生等多学科协作，共同为患者提供一个良好的精神心理医学干预。
妇产科在线：对于PCOS患者，孕期用药有哪些注意事项？
（1）PCOS患者怀孕后易发生流产，会出现黄体功能不全现象，推荐使用孕激素制剂给予黄体补充，建议自然排卵或胚胎移植后开始使用，一直用到胚芽出现或者是胎心搏动后酌情停用。（2）如果PCOS孕妇出现了阴道流血、下腹痛，有先兆流产的情况，需要先进行超声检查，检查人绒毛膜促性腺激素（HCG），排除异位妊娠之后考虑先兆流产，给予孕激素治疗。定期复查超声和血HCG，直到阴道流血、下腹疼痛等症状消失2周后停止用药。（3）有流产史的患者用药截止时间应在上次流产孕周后2周。关于二甲双胍的应用，目前大家认为二甲双胍可以用于普通人群，也可以用于PCOS孕妇。《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》中明确提出，孕期可以用二甲双胍，如果患者已经诊断为GDM/2型糖尿病，单用胰岛素控制血糖效果不佳，或是孕妇因为主客观原因无法使用胰岛素，而且没有二甲双胍的禁忌证，在充分告知的情况下，可以使用二甲双胍控制血糖。但是如果患者有1型糖尿病、肝肾功能不全、心衰或是糖尿病酮症酸中毒和急性感染等情况，则不可使用二甲双胍，需临床医生严格掌握适应证和禁忌证。大量研究认为，二甲双胍可以通过胎盘进入胎儿体内，所以在孕期用二甲双胍要注意用药安全性。但也有Meta分析，纳入53项随机对照研究结果显示，用二甲双胍控制血糖或者是用胰岛素来控制血糖，对母儿短期结局没有明显差异，但也有一些研究发现，使用二甲双胍后，儿童远期超重和肥胖的患病率可能会增加。所以，临床中使用二甲双胍一定要征得患者同意，若患者孕前使用二甲双胍，直至怀孕后仍未停止，临床医生需与其沟通停用二甲双胍或是在孕期继续服用二甲双胍。子痫前期的高风险人群可以使用阿司匹林，例如PCOS患者、高龄肥胖患者或者双胎妊娠等等，建议服用小剂量阿司匹林，并在妊娠12~16周时就开始使用。我国指南提出用药剂量是50~150 mg，用到26~28周，也有人认为可以用到34~36周。如果PCOS患者有消化道出血或者是牙龈出血，或对阿司匹林不耐受，则不可使用阿司匹林。
最后想和大家说的是，临床中要规范PCOS患者孕前、孕期和产后的全程管理，促进女性身心健康，保障母婴安全，降低出生缺陷的发生率，这也和我们国家的大政方针同步，切实保障母婴安全。
医学博士，教授，四川大学华西第二医院主任医师，博士生导师，国家公派德国留学。四川省学术和技术带头人，四川省有突出贡献的优秀专家，四川省卫生健康领军人才，四川省卫生厅学术技术带头人。担任四川省预防医学会孕产期疾病防治及产后康复分会主任委员，四川省妇幼保健协会副会长及孕产期保健分会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会围产与营养代谢学分会副主任委员和妇产医学分会常委，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组委员，中国妇幼保健协会全生命周期健康管理专委会委员，中国医师协会产科科普专委会委员，世界中医药学会联合会产后康养专委会副会长，世界中联优生优育专委会常务理事，四川省预防医学会和营养学会妇幼营养分会副主任委员，四川省预防医学会出生缺陷与控制分会副主任委员，四川省老年医学会女性健康专委会副主任委员，四川省医师协会妇产科分会委员，四川省医学会妇产科分会产科学组委员等职务。担任国内外重要学术期刊常务编委、编委及评审专家；担任国家、省部级科研课题及科技奖评审专家。长期致力于围产医学医疗、教学和科研。对严重威胁母婴健康的妊娠期疾病有深入研究，擅长危急疑难重症的诊治，在国内外核心期刊发表论文270多篇，主编及参编20多部专业著作，执笔及参编多部指南及专家共识，承担国家重点研发项目子课题、国家自然科学基金和省部级科研项目30多项，以第一完成人获省科技进步二等奖、全国妇幼健康科技一等奖、省医学科技一等奖等5项，获授权发明专利5项，培养博士硕士生60多名。
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