2023年终精英学者手术盘点丨杨立教授：单孔腹腔镜手术中女性生育力保护经验分享

临床中，评估女性生育力最重要的指标是卵巢储备功能，包括卵泡数量、卵泡发育情况或卵母细胞质量。卵巢相关手术是引起卵巢储备功能降低的重要危险因素，手术过程中可能引起卵巢内可募集的卵泡数量减少，卵母细胞质量下降，进而引起卵巢储备功能降低，导致患者生育能力降低或丧失。

引起卵巢储备功能降低的原因：

①卵巢囊肿本身可能破坏周围正常的卵巢组织，影响卵巢血供，尤其会影响到卵巢间质中起源于子宫动脉的卵巢分支和卵巢动脉的毛细血管网络；

②手术剥除卵巢囊肿可能会造成正常卵巢组织（特别是卵巢门周围组织）丢失，甚至损失部分卵巢皮质；

③能量器械应用可能会导致卵巢储备功能和卵巢反应性降低；

④卵巢的血供被破坏：卵巢的血供来源于卵巢动脉、子宫动脉卵巢支及输卵管支，输卵管切除、子宫切除均可能影响卵巢的血供。

单孔腹腔镜卵巢相关手术中保护卵巢功能的具体措施如下。

1、规范治疗方案，必要时术前处理

卵巢囊肿的病理类型、大小、累及部位以及术前AMH水平的差异对卵巢储备功能的影响不同。术前评估应关注患者囊肿类型，评估卵巢功能，设计个性化诊疗方案。如已合并卵巢功能低下者，宜妇科医师与生殖医师会诊讨论后积极治疗，必要时直接行辅助生殖治疗。对于术前考虑子宫内膜异位囊肿的患者，如果粘连较重、子宫体积较大（如合并子宫腺肌病或子宫肌瘤）或合并深部浸润型内异症估计手术困难者，术前可短暂应用3个月GnRH-a，减轻盆腔充血并缩小病灶，可在一定程度上降低手术难度，提高手术的安全性。

2、手术精准操作，恰当选择工具

术中注意组织的解剖层面，分界处可注射稀释的合成加压素溶液或生理盐水，避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管。单孔腹腔镜下剥离较大的卵巢囊肿，可将囊肿腔外剥离，降低手术难度，保护卵巢功能。术中提倡使用双极电凝（或超声刀），组织穿透浅，电凝准确，损伤较小；提倡点状止血和浅表止血，避免大面积对卵巢组织电凝，尽量减少烧灼次数，必要时可采取缝合止血。做到“稳、准、轻”，精准止血，减少术中出血量，保护卵巢功能。

3、提高手术技能，减轻盆腔粘连

囊肿切口选择应避开卵巢门，避免多次切口及切口过大，可联合剥除术和消融术，剥除80%~90%囊壁直至卵巢门，剩余10%~20%卵巢门处囊壁行消融术。术中娴熟使用吸引器，及时吸净血液或冲洗术野，有利于保持术野清晰，暴露出血点，冷却电凝创面，减轻热损伤。缝合成型卵巢过程中应避免缝线外漏，适当使用防粘剂，术毕充分冲洗盆腔，均可减轻盆腔粘连形成。术中注意输卵管的通畅性及伞端形状，谨防损伤。

4、术后规范管理

卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发率高，应药物治疗并长期管理，降低疾病反复复发对卵巢功能的破坏，保护生育力。