2023妇产科年终学术盘点丨林仲秋教授：2023年宫颈癌诊疗进展

宫颈癌手术分期相关热点与争议问题

过去宫颈癌的分期主要是临床分期，不考虑影像学，仅靠临床妇科检查，所以医生也不考虑手术后的病理情况，纯粹是一个临床分期。但很多时候临床分期跟术后的病理分期以及影像学分期不符，这对术后的辅助治疗以及预后判断来说存在一定缺陷。2018年公布了最新版的FIGO宫颈癌分期，该分期结合了一些病理因素，特别是将淋巴结转移对诊疗的影响纳入分期。如果术前和术后的分期不一致，则术后的病理分期作为“金标准”。

这是2018年FIGO分期的优势，但是这个分期也存在一些争议。宫颈癌除了通过淋巴结转移，病灶在宫颈周围还有不同程度的扩散。部分早期患者病灶只局限于宫颈，但一些晚期的患者病灶则会转移至宫旁，甚至转移至骨盆壁，而宫颈周围病灶的扩散范围有所差别，预后也不一样。但新的分期无论病灶有没有转移，只要有淋巴结转移就归为ⅢC期。

临床诊疗过程中除了根据指南来进行分期外，还应标注清楚宫颈病灶的范围。例如分期为ⅢC1，如果病灶局限于宫颈，可以标注ⅢC1（T1）；如果病灶延伸至骨盆壁，则标注ⅢC1（T3）。这是新分期的意义，但同时也存在一定问题，需要我们继续去完善。

靶向治疗、免疫治疗及其联合疗法在晚期宫颈癌治疗中的研究进展

宫颈癌除了手术和放疗这两个主要的治疗手段外，药物治疗也非常重要。

传统的化疗以铂类药物为基础，如顺铂、卡铂，然后再联合紫杉醇，目前临床还在广泛使用。除了传统的化疗药物，目前用药方式也有新的进展，例如联合免疫治疗。为患者进行PD-L1、MMR、TMB检测，通过这些指标检测来筛选对免疫治疗敏感的患者。目前许多临床研究表明，化疗联合免疫治疗疗效优于单纯化疗的疗效。

免疫治疗除了与化疗联合应用于晚期复发转移宫颈癌以外，目前也在开拓更多的应用场景。例如与放疗结合，以往在放疗的同时联合化疗，现在还会在此基础上再联合免疫治疗。

目前也有更早地联合应用免疫治疗的临床研究。例如一些宫颈癌病灶比较大的患者，可以先化疗，待病灶缩小后再进行手术，在化疗的基础上再联合免疫治疗，也就是新辅助化疗，这也是免疫治疗目前新的探索。

当然免疫治疗联合其他药物，例如口服的小分子络氨酸激酶抑制剂，这也是目前研究的热点。此外，目前FDA批准抗体偶联药物（ADC）Tisotumab Vedotin（TV）应用于宫颈癌患者。2024年NCCN指南也推荐，如果宫颈癌患者HER2检测阳性，可以采用针对HER2的ADC药物。

传统的化疗药物，无论是静脉注射还是口服，进入体内都不能准确识别肿瘤细胞，会损伤正常细胞，带来一些副作用与并发症，相当于“杀敌一千，自损八百”。因此，我们希望化疗药物能够准确识别肿瘤细胞，不会损害正常细胞，也就是所谓的靶向化疗。而ADC就是这个理念，通过设计一个选择性识别癌细胞表面抗原抗体，然后载入杀死癌细胞的化疗药物，ADC进入体内可以有效发挥作用，导致癌细胞死亡。目前ADC是一种非常热门且有希望的药物，不仅应用于宫颈癌，还被应用于其他肿瘤。从药物治疗的进展来看，免疫治疗和ADC是目前临床探索的新方向。

宫颈癌治疗的未来发展方向