一、单孔腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的发展

根据入路的不同，妇科单孔腹腔镜手术（laparo-endoscopic single-site surgery， LESS）可分为经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS）和经阴道自然腔道的内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）。初期单孔腹腔镜多用于良性病变，随着医疗设备和单孔技术的迅猛发展，单孔腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤中的应用也逐渐增多。

自2009年Fader等首次描述单孔腹腔镜在妇科肿瘤学中的应用以来，单孔腹腔镜手术已被证明与传统腹腔镜手术一样安全有效，可用于早期EC的治疗。术者在手术过程中通过单通道控制器械完成操作，这就要求术者对腔镜操作熟练程度及手术技能掌握程度更高。此外，由于操作空间的限制，需匹配或借助特殊器械，如可转弯器械、细小镜头（直径约5 mm），可大大降低初学者的操作难度。

随着TU-LESS认可度增加、技术设备不断改良，TU-LESS治疗EC得到长足进步。在应用中，大家发现TU-LESS路径治疗肿瘤主要具有如下优势:

①避免第一盲穿部位带来的穿刺损伤，取标本安全快速有效，符合无瘤原则。②术后疼痛轻，恢复快，有利于患者尽早接受肿瘤后续治疗。

③器械从正中上方进入，不受术者站位影响，更易处理两侧宫旁，更利于闭孔淋巴结清扫。

④LESS的入路平台类似于切口保护套，可有效减少腹腔镜的高腹腔压力导致“烟囱效应”，避免穿刺部位恶性肿瘤种植转移。

目前，由同一术者行单孔腹腔镜子宫内膜癌病例数最大的是2017年Barnes等报道的一项纳入110名EC患者行全面分期术的描述性研究，提示单孔腹腔镜子宫内膜癌分期术安全可行。郑莹教授团队对四川大学华西第二医院行经脐单孔腹腔镜子宫内膜癌手术的病例进行了回顾性分析，倾向性匹配同期行多孔腹腔镜手术的子宫内膜癌病例，比较了单孔和多孔腹腔镜治疗子宫内膜癌的围手术期结局及患者的长期生存，以期为单孔腹腔镜治疗子宫内膜癌的临床应用提供可靠的循证依据。(doi：10.3389/fonc.2023.1181235)

一、TU-LESS与MLS治疗子宫内膜癌临床疗效对比

1、研究设计

从前瞻性维护的单孔腹腔镜妇科手术数据库中纳入2017年12月至2021年10月在四川大学华西第二医院由郑莹教授团队行腹腔镜子宫内膜癌手术患者的临床病例资料进行回顾性分析。通过与TU-LESS的倾向性匹配纳入同期行多孔腹腔镜手术（multi-port laparoscopic surgery，MLS）的子宫内膜癌患者进行对比分析。所有TU-LESS手术均由郑莹教授主刀完成，MLS组的主刀医生均是我院在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术方面具有丰富经验的资深妇科肿瘤医师。

纳入标准：

(1)术前或术中经病理诊断为EC的患者；

(2)手术方式为子宫全切（total hysterectomy，TLH）+双附件切除（bilateral salpingo-oophorectomy, BSO）±盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫术（pelvic/paraaortic lymph node dissection，PLND/PALND）。

排除标准：

(1)转移性子宫内膜癌或合并其他恶性肿瘤的子宫内膜癌；

(2)临床病理资料不完整；

(3)失去随访的患者。

倾向性匹配因素：匹配的手术类型（TLH+BSO±PLND/PALND），体重指数（BMI±4 kg/m²）和腹部手术史（proportion±20% scale）。

主要结局指标：TU-LESS和MLS手术的患者生存结局[4-year overall survival （4-year OS），4-year disease-free survival （4-year DFS）]及围手术期结局。次要结局指标：TU-LESS和MLS组患者的术后并发症发生率（术后30天内并发生症发生率）及脐疝发生率。

2、研究结果

2.1患者基线对比

总计纳入了156名患者（TU-LESS vs. MLS, 78 vs. 78），两组患者的基线水平相当（Table 1）。TU-LESS组的平均年龄为50.3 ± 10.5岁，MLS组的平均年龄52.6 ± 7.8岁（P=0.124）。85.9%的TU-LESS患者（67/78），及83.3%的MLS患者（65/78）为子宫内膜样腺癌（P=0.657）。83.3%的TU-LESS患者（65/78）为早期（I期及II期, FIGO, 2009）；80.8%的MLS患者（63/78）为I期和II期。两组患者的肿瘤分期分布相当（P=0.608）。此外，两组患者的肿瘤分级，淋巴脉管浸润程度无差异（Table 1）。

2.2 患者生存结局   

本研究中TU-LESS和MLS队列的中位随访时间分别为45月（range：20-66）和43月（range：18-66）。 两组的4年OS （TU-LESS vs. MLS：98.3% vs. 98.5%，P=0.875）和4年DFS (94.7% vs. 96.0%，P=0.488）无差异（Figure 1，2）。在接受术后辅助治疗的患者比例上，TU-LESS和MLS组相当（38.5% vs. 41%, P=0.744）。 

随访中，TU-LESS组中有5例（6.41%）患者复发，其中1例复发后死亡（子宫内膜样腺癌，IIIA期，OS:21月）。在MLS队列中，3例（3.85%）患者复发，其中1例复发后死亡（低分化子宫内膜样腺癌合并高分化粘液腺癌，IA期，OS：25月）。

Figure 1  Kaplan-Meier plot of 4-year overall survival in the two groups

Figure 2  Kaplan-Meier plot of 4-year disease-free survival in the two groups.

2.3围手术期结局

TU-LESS和MLS组中转为多孔腹腔镜或开腹手术的中转率分别为5.13%和2.56% (P=0.681）。两组的手术时间相当[207.5 min （180-251） vs.197.5 min （168.8-225），P=0.095]。本研究中TU-LESS内膜癌手术的中位手术时间较既往文献报道的时间略长，这与TU-LESS手术初期方法摸索耗时及技术处于学习曲线中有关，也与1/3患者行了腹主淋巴结切除耗时较长有关。在跨越学习曲线，技术成熟后，目前TU-LESS子宫内膜癌手术时间明显缩短。

两组患者的术后排气时间[TU-LESS vs MLS, 36h（36-60） vs 38h（36-60）， P=0.611]，围术期并发症发生率（3.85% vs.5.13%, P=1）无显著差异，而TU- LESS组的术后开始下床活动时间较短[36h（24-48） vs. 48 h（48-72）, P<0.001]，术后36小时视觉模拟疼痛评分（visual analog pain scale, VAS）较低[1 （1-2） vs. 2 （1-2）， P<0.001]。两组住院时间无显著差异[5（4-6） vs. 5（4-5），P=0.599]（Table 2）。

根据不同手术类型 (TLH+BSO，TLH+BSO+PLND，TLH+BSO+PLND+PALND）进行分层分析，三种手术类型中，TU-LESS组和MLS组的手术中转率及围术期并发症发生率均无显著差异（P>0.05）（Table 3）。在淋巴结切除数目上，TU-LESS组及MLS组的盆腔淋巴结清扫数[23（16-28）vs. 25（19-31）]，及腹主动脉旁淋巴结切除数[2（0-6） vs.2（0-7）]相当。

2.4 术后并发症率及脐疝发生率

统计TU-LESS及MLS组患者的术后并发症（为术后1月内发生），两组发生率无显著差异（8.97% vs. 10.26%, P=0.786）。根据不同手术类型进行分层分析，三种手术类型中，TU-LESS组和MLS组的术后并发症发生率无显著差异（P>0.05）（Table 3）。

对于关闭脐部切口，研究中的所有TU-LESS患者，脐部缝合均采用“郑氏定锚法”（Zheng's anchor suturing technique）缝合脐部切口，随访中没有脐疝病例发生。

三、单孔腹腔镜治疗子宫内膜癌再添佐证

这项研究结果提示TU-LESS是子宫内膜癌手术的可行且安全的选择，与多孔腹腔镜手术具有相当的长期生存结局及围手术期结局。单孔腹腔镜术式在术中及术后远近期结局方面与传统腹腔镜手术相当，但单孔腹腔镜以术后恢复更快，疼痛感更轻，美观程度更高的优点逐渐应用于子宫内膜癌分期手术中，并逐渐占据越来越重要的地位。随着高端医疗设备-机器人单孔腹腔镜手术系统（robotic laparoendoscopic single-site, R-LESS）的应用，为单孔手术注入了新的活力，将使更多女性患者从中获益。

视频分享1

经脐单孔腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术视频演示

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【原文索引】

You X, Wang Y, Zheng Y, et al. Efficacy of transumbilical laparoendoscopic single-site surgery versus multi-port laparoscopic surgery for endometrial cancer: a retrospective comparison study. Front Oncol. 2023;13:1181235.(doi:10.3389/fonc.2023.1181235)

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 专家简介 

郑莹，四川大学华西第二医院妇产科主任

妇科腔镜中心负责人，教授，博士生导师，美国Emory大学博士后

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四川省学术和技术带头人、四川省卫生计生委学术技术带头人、国家卫健委“一带一路”高级妇科内镜培训专家委员会副主任委员、中国妇幼保健协会腹腔镜学组常任委员、四川省医师协会机器人外科医师分会常任委员、四川省健康教育协会常任委员、四川省国际医学交流促进会常任委员、世界华人妇产科医师协会NOTES微创医学专业委员会委员、中国医师协会微无创专业委员会单孔与阴道腔镜手术专业委员会委员、中国医师协会内镜医师分会委员、中华医学会计划生育分会肿瘤生殖学组委员、四川省医学会妇产科分会委员、四川省妇科内镜学组委员。现任《四川大学学报华西医学版》《实用妇产科杂志》《中国妇产科临床杂志》编委、《妇产与遗传（电子版）》常务编委。获得“成都首届优秀医师”称号。

从事妇产科临床、科研和教学工作30余年，有丰富的临床工作经验,主要研究方向为妇科肿瘤和妇科微创治疗，专注妇科常见病、多发病以及妇科恶性肿瘤的微创诊治，精于妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗，尤其是子宫内膜癌及癌前病变保留生育功能治疗的多学科诊治，擅长多孔、单孔腹腔镜，v-NOTES，机器人手术，执笔并参与多项相关专家共识的制定。率先在国际上首次报道单孔腹腔镜免举宫宫颈癌根治术和单孔腹腔镜肾静脉水平淋巴结清扫的早期巢癌分期手术，创新性探索单孔腹膜外入路淋巴结切除。主编国内外首部《妇科单孔腹腔镜手术视频集》并获得四川省重点出版规划项目，单孔妇科恶性肿瘤手术视频曾获2018年第27届欧洲腔镜年会“最佳视频优胜奖”提名。

曾在《Cancer Research》、《Cochrane Database of Systematic Reviews 》《Journal of Minimally Invasive Gynecology》等国际知名期刊上发表论文，国内外刊物上发表论文90余篇，SCI 33篇。参编人民卫生出版社八年制规划教材《妇产科学》及专业著作8部。负责国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目-妇科恶性肿瘤多学科诊疗平台建设项目、国家十四五重大课题负责人、国家自然科学基金面上项目、四川省科技重点研发项目、四川省科技支撑项目、市科技局及世界妇产科联盟合作项目等10余项课题研究。并获得包括发明、实用新型在内的专利30余项。

专家简介

作者简介

游小林 副主任医师

四川大学华西临床医学院2020级妇产科博士生

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