“医”起守护 予她芳华丨沈怡教授访谈：剖析内异症合并腺肌病的诊治难点及应对策略

沈怡教授：对于内异症合并腺肌病患者，其诊疗目标是减灭和去除病灶，缓解和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

治疗原则：

（1）应长期管理，坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗；

（2）基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗；

（3）规范手术时机，注意保护卵巢功能和生育力，使患者的手术获益最大化；

（4）保守性手术后需进行药物长期管理，综合治疗，预防复发；

（5）内异症患者应定期复查，对有恶变高危因素的患者应警惕恶变。

治疗难点：

（1）药物治疗的选择，做到长期管理，提高患者的依从性。

（2）手术时机以及手术方式的选择，延缓复发，保护和保存患者生育力。

沈怡教授：内异症是妇科常见的慢性疾病之一，由于症状的非特异性造成普遍存在诊断延迟的情况。子宫内膜异位症的早期诊断应该重视综合的临床诊断，从评估症状、追溯病史到结合专科查体和影像学检查来综合判断。

（1）症状

评估痛经、慢性盆腔痛或者性交痛、与月经相关的胃肠道症状尤其是排便痛或者泌尿系统症状，血尿或者尿痛都是可以考量的症状之一。因为在慢性盆腔痛的患者中有将近50%的发病率，所以具有一种或多种症状的疼痛就可以进行临床诊断。其次重视是否存在特殊器官的内异症，例如便秘、便血或尿频尿痛血尿乃至输尿管扩张肾积水，还有经期咯血、气胸同样在临床上可以遇见。疤痕部位的结节伴有经期相关疼痛也具有诊断价值。

（2）病史采集

患者病史是子宫内膜异位症诊断的另一个需要考虑的重要因素，不孕病史结合临床体征和症状与子宫内膜异位症密切相关。其它支持子宫内膜异位症的诊断包括既往的腹腔镜诊断或阳性家族史。另外，对非甾体抗炎药（NSAIDs）无反应的顽固性疼痛的青少年也应考虑子宫内膜异位症，尤其在有家族史的青少年中更应重视。

（3）专科查体

查体能够根据病变的位置准确地识别子宫内膜异位症，应作为临床诊断的一个重要组成部分。通过查体和腹部触诊，并结合患者年龄和性生活史，对其进行双合诊或三合诊，以发现腹部肿块和/或盆腔体征（例如盆腔器官活动度下降，可见的阴道病变、阴道后穹隆紫蓝色结节、子宫后屈固定）。盆腔检查应包括阴道视诊、触诊，子宫的位置、大小、活动度或压痛，了解盆腔压痛情况。直肠阴道检查或道格拉斯窝（POD）触诊，可发现深部子宫内膜异位灶。

值得注意的是，盆腔检查的敏感性和特异性仅对于可触及的病变，如卵巢子宫内膜异位囊肿超过正常卵巢大小，直肠阴道检查时触及的囊肿，而对其他类型的敏感度不高。根据病灶部位进行不同影像学检查可以提高诊断准确率。当然早期的内异症病灶影像学检查多无特殊发现，即使腹部或盆腔检查、超声或MRI检查正常，也不应排除内异症的诊断。若症状持续存在，需进一步评估。

内异症诊断不应该再是立即手术的代名词，组织学确诊前即可开始药物治疗，尤其是青少年和年轻女性，应尽早经验性药物治疗，以减少诊断延迟带来的危害。内异症的早诊断、早治疗有助于控制疾病进展，保护生育力，避免不良结局的发生。

我们建议，子宫内膜异位症治疗的重点应该是对患者现有症状的管理。此外，治疗方案还应根据患者及其疾病相关因素（如年龄、疾病严重程度、生育要求、避孕措施、患者意愿）以及治疗特征（如副作用、依从性、成本）进行个体化的制定。目前在治疗上，包括有药物治疗、手术治疗、药物和手术相结合几种治疗方式。

内异症的治疗药物主要分为非甾体类抗炎药（NSAIDs）、孕激素类、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及中药五大类。

《2021子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》推荐新型孕激素地诺孕素（2 mg/d）用于治疗内异症，因其有中枢和外周双重作用机制，缓解内异症痛经的同时可缩小卵巢子宫内膜异位囊肿，并且随用药时间的延长缩小异位囊肿的效果更为显著。由于其日剂量低，对肝肾功能及代谢影响小，耐受性好，长期应用1年以上的有效性和安全性证据充足，可作为内异症患者长期管理的首选药物。

目前，子宫腺肌病患者围生育期处理面临诸多困难，需要多学科的合作，要注意关口前移，做到“四早”，即早诊断、早治疗、早生育、早维持。

子宫腺肌病从青春期即可出现症状，当患者出现典型临床症状去医院就诊时，生育力可能已经受到不同程度的影响，对于青春期或育龄期以痛经、异常子宫出血等为主诉的患者，应注意子宫的超声表现，必要时进行磁共振成像。对于子宫腺肌病患者，无论其有无临床症状，均需要药物积极干预以延缓疾病进展、保护生育力。

诊断需结合患者的病史、临床症状、体征以及相关辅助实验室检查包括影像学检查（如超声、MRI及CT检查）、实验室检查（主要是CA125水平升高），病理诊断依然是子宫内膜异位症诊断的“金标准”。

生育前、后的治疗主要是生育力保护治疗，核心是早期药物干预，以阻止疾病进展，保护年轻患者的生育力，改善生育结局。对于有生育要求的子宫内膜异位症合并不孕女性，相比手术，药物治疗在改善症状的同时，可以保持子宫的完整性，缩小子宫体积，减轻局部炎症，提高内膜容受性，从而达到改善生育结局的目的。

子宫腺肌病是一种从轻微的局部浸润到深入浸润子宫肌层的疾病。个别女性的治疗应根据症状和子宫腺肌病病变程度、特点进行调整。根据疾病程度治疗子宫腺肌病妇女的异常子宫出血和痛经。治疗由子宫腺肌病引起的疼痛和经期大出血的药物包括左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、地诺孕素、COC、GnRH-a。值得注意的是，如果GnRH-a使用超过6个月，应该反向添加激素。对于无生育需求的患者，可行LNG-IUS+子宫内膜切除术、高强度超声聚焦消融治疗（HIFU）、子宫动脉栓塞术（UAE）或子宫切除术。

沈怡教授：子宫腺肌病药物治疗的选择取决于患者的年龄、症状严重程度和生育要求，药物治疗时需个体化与规范化结合、长期疗效与不良反应兼顾。同子宫内膜异位症一样，子宫腺肌病患者也需要长期管理甚至终身管理以缓解疼痛。子宫腺肌病的主要治疗目标是缓解疼痛，减少出血和促进生育。

地诺孕素作为一种新型合成孕激素，在中国上市时间相对较短，缺乏对于中国人群的相关研究数据，因此我们团队进行了一项比较地诺孕素及LNG-IUS的疗效性和安全性研究。这是一项为期36个月的随机对照研究，比较了LNG-IUS与地诺孕素在117例有症状的子宫腺肌病患者中的疗效。根据该研究结果，地诺孕素相对于LNG-IUS在治疗子宫腺肌病方面有以下优势：

• 发现治疗初始3月内，患者VAS评分均显著降低，自第3月起至3年内，地诺孕素组VAS评分显著低于LNG-IUS组；

• 在控制子宫增长方面，相较于LNG-IUS组，地诺孕素在治疗12月后能有效控制子宫体积的增长，甚至略有减小趋势；

• 在副反应方面，两种治疗方式均无严重副反应发生，LNG-IUS有16.7%的脱落率。

由此可见，地诺孕素是子宫体积较大、中重度疼痛子宫腺肌病患者的有效治疗手段。