“医”起守护 予她芳华丨王世宣教授：子宫腺肌病的诊疗、防治新进展

王世宣教授：作为临床医生，我们基本从以下四方面对患者进行诊断：首先是病史和症状，比如痛经、慢性盆腔痛、性交痛等等，还有月经异常，包括周期异常、经期延长以及经量过多等，另外还可能有不孕症。第二，通过做妇科检查，特别是盆腔检查，会发现子宫增大，有些患者可能表现结节样改变，以及出现宫旁异常。第三个方面是影像学检查，推荐超声检查和磁共振检查。第四，实验室检查。子宫腺肌病没有特异性实验室检查指标，但有研究发现CA125水平可能跟子宫腺肌病的发生及程度有关，因此必要时可以通过检查血清CA125水平来帮助诊断。

其中，影像学检查比较推荐经阴道超声，对于没有性生活史的女性和年轻女性可以经直肠超声进行诊断，这是首选的诊断方法。还有一类目前被证明行之有效的、可能比经腔内超声更为准确的方法是磁共振检测，目前被推荐为子宫腺肌病标准诊断方法，其阳性预测值、阴性预测值、灵敏度和特异度都优于腔内超声。这是目前在影像学上比较强调的两类诊断方法。

下面讨论一下子宫腺肌病有关分型分类的进展。我们知道，对某种疾病要进行精准化和个体化治疗，它的分类或分型非常重要，这是个体化治疗的基础。目前子宫腺肌病的分型有两类方法，第一类是根据影像学诊断分型；第二类是手术后的病理分型，共分为四型：弥漫型、硬化型、结节型、囊性型，其中弥漫型占比超50%。目前根据分型指导治疗的相关研究正在开展中，比如统计不同分型下行子宫切除手术还是病灶切除；比如把分型与症状、疾病严重程度进行分类，有的分型痛经比较明显，有的分型月经失调比较明显，根据不同分型对患者病情、严重程度及后续治疗进行一定指导。还有一类备受关注的是超声影像学分类方法，根据患者病灶大小、部位以及跟宫腔的关系等参数进行统一分类。

总之，我们只有对子宫腺肌病的诊断统一标准，然后才能在统一的标准下采取不同的处理方式和治疗策略，更好地评估疗效和安全性，这点是非常必要的。

王世宣教授：子宫腺肌病导致的主要危害是疼痛、出血和不孕症，所以患者的主要治疗目标就是缓解疼痛、减少出血和促进生育。在制定治疗策略时，最大的原则是以患者为中心，要根据患者年龄、生育需求、疾病及危害程度、患者及家属关注和忧虑的点、不同治疗方案的优劣、患者经济条件来综合制定。

关于子宫腺肌病治疗方案的选择，首先考虑无创或创伤较小的治疗方案，所以药物治疗是首选方案。药物治疗采用的方式根据患者年龄、生育需求、症状严重程度、依从性等综合考虑，主要包括止痛药、止血药、口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、地诺孕素和促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）等，达到缓解疼痛、减少月经量或出血以及促进生育的目标。左炔诺孕酮宫内缓释系统由于其特殊作用机理，对子宫腺肌病患者的痛经、慢性盆腔痛、月经过多都有很好的疗效，安全性得到验证，得到国内外多个指南或规范的推荐以及医生和患者的认可，可作为月经过多的子宫腺肌病患者的首选治疗。地诺孕素是一种新型的孕激素受体调节剂，具有抗炎、抗血管生成、抗纤维化、对抗雌激素等作用，对子宫腺肌病患者有缓解疼痛、减少出血的疗效，安全性经过国外十几年的应用得到验证，国内目前未出现严重不良反应的报告，推荐作为子宫腺肌病的药物治疗。

有关子宫腺肌病的手术治疗，主要包括两大方式，第一种是根治性手术，即子宫切除术，第二种是保守性手术，包括病灶切除、物理治疗、介入治疗等，是保留生育功能的一种治疗方式。两种手术方式各有利弊：子宫切除术是根治性治疗，但会导致生育能力丧失，盆腔结构和功能发生变化，加速卵巢功能衰退，加速女性衰老，以及部分患者会产生心理障碍；而子宫病灶切除术保留了女性生育能力，但有可能复发，并且可能增加流产、早产、子宫破裂等不良妊娠结局的风险。因此要以患者为中心，根据患者需求、年龄、生育需求、病灶部位及严重程度、患者和家属的顾虑及经济承受能力来决定手术方式，以达到最好的疗效和更好的安全性。

对于子宫腺肌病合并不孕的治疗，首先，子宫腺肌病是否一定会导致不孕，不孕患者中由子宫腺肌病所导致的比例目前仍存在争议。对于子宫腺肌病合并不孕者，应详细询问病史，包括不孕年限、临床症状、诊疗经过，是否有复发性流产或反复胚胎种植失败病史，是否合并盆腔子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、输卵管积水等。对于不孕患者，推荐到生殖医学专家门诊就诊，或进行MDT多学科专家会诊，根据患者年龄、生育需求、生育力评估等一系列条件来制定最佳方案。

关于子宫腺肌病微创治疗，包括子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）消融治疗，以及射频或微波消融等，近年来取得了一些进展，也有相关研究报道了其疗效和安全性，不过对于长期疗效、是否复发、复发率及影响因素等需要进一步的探索和研究。另外需要提醒大家注意的是，这些治疗是根据临床表现进行，可能无法获取病变组织进行病理检查。

王世宣教授：子宫腺肌病的一级预防，按黄帝内经讲是“治未病”，也就是说还没有到发病状态就进行预防；西方医学称之为病因预防，指的是针对疾病的病因或高危因素。我们知道子宫腺肌病的病因是不明的，高危因素则分内因和外因两大部分，从内因上目前为止没有办法干预，只能去了解，有研究探索了子宫腺肌病的遗传易感性，但目前未应用于临床；针对外因，我们可以做一些工作，比如加强医生和患者教育。对于医生，建议尽量避免或减少宫腔操作，比如人流手术、刮宫、宫腔镜操作等，必要的话须严格掌握适应证；对于患者，要加强教育，让其减少社会心理压力，从行为学上要管住嘴、迈开腿，通过控制体重减少肥胖导致的内源性雌激素产生而引起的子宫腺肌病的发生发展。

在讨论子宫腺肌病的二级预防之前，我们先来讨论一下三级预防。我个人认为三级预防的概念就是结果预防，此时子宫腺肌病已经发生发展到一定程度，导致了比较严重的后果，需要手术以及预防术后复发。三级预防分为两个阶段，第一个阶段是手术治疗阶段，采用规范化的诊断标准和分型分类方法来制定精准化和个体化诊疗方案，根据患者年龄、生育需求、疾病程度、患者对疾病的认识、各种治疗方案利弊权衡以及患者经济承受能力决定治疗方式，最大化缓解疼痛或出血等症状、促进生育，在提供最好的疗效同时，保证最佳的安全性。第二阶段是手术后管理，如果采用的是保守性手术，患者可能复发，那么就要把子宫腺肌病作为慢性疾病，通过药物治疗进行长期管理，包括止痛药、止血药、口服避孕药、LNG-IUS、地诺孕素、GnRHa等，来控制疾病、延缓复发。通过这种对后果进行预防的策略和方法达到提升患者健康水平和生活质量以及促进生育的目标。

最后，我们来讨论一下子宫腺肌病的二级预防。刚才我已经介绍了一级预防是针对病因或高危因素，三级预防是针对后果，而二级预防，我个人把它概括为针对过程。此时子宫腺肌病易感患者已经接触了高危因素，疾病开始发生发展，需要采用各种策略和方法推迟、延缓疾病的发生发展，缓解症状，主要的手段是药物治疗，来达到止痛、止血、促进生育等目标。

前面我跟大家分享了子宫腺肌病的发病机制、病因、高危因素、诊断、分类与分型、治疗策略和防治等常见问题以及相关研究进展，对于子宫腺肌病，还有待各位同行同心协力、不断探索，希望针对子宫腺肌病的诊疗方面，做出中国医生的努力，贡献中国医生的智慧。