有例可循丨孕12周、腹痛、CA125明显升高，腹部包块10 cm，她怎么了？

原创李二建妇产科在线

前言

妊娠期急腹症是需要紧急处理的急症之一，及时诊断与处理关系到孕妇和胎儿的安危。本期为大家介绍一例孕早期合并腹部包块的急腹症病例。31岁女性患者因腹痛加重入院，CA199、CA125明显升高，超声检查发现腹部一个10 cm左右的包块。经过剖腹探查，患者得以确诊并完整切除肿块。让我们一起来看看吧。

作者：李二建主治医师

单位：贵州医科大学附属兴义市人民医院

#病例简介

基本情况

主诉

31岁女性因“停经12周⁺³天，腹痛3天，加重1天”于2023-09-20入院。

现病史

患者末次月经2023-06-25，入院前一周因停经就诊于当地医院，行尿hCG检查阳性，超声检查提示宫内妊娠（未见检查单）；2023-09-17开始出现下腹痛，呈持续性钝痛，伴有轻微恶心、呕吐，无阴道流血，未重视，后腹痛逐渐加重，就诊我院门诊，以“腹痛待查”收入院。

既往史

自诉9个月前于当地医院检查发现盆腔包块（未见检查单），8个多月前（2023-01-03）查肿瘤标记物，CA199达353.2 U/ml，CA125达527.4 U/ml，AFP为1.2 ng/ml，未处理。

体格检查

生命体征平稳，心肺未见明显异常；腹膨隆，右腹部扪及一包块，质硬，上界平脐，右侧达腋中线，全腹明显压痛。

妇科检查

阴道内见少许白色分泌物，无异味；宫颈肥大，表面光滑，无柱状上皮异位。患者要求保胎，拒绝行双合诊检查。

超声检查

宫内妊娠单活胎，大小相当于11周⁺³天，左侧附件区见大小约10 cm*10 cm混合回声团块，考虑畸胎瘤可能。

生化检查

CA125：176 U/ml；

CA199：505 U/ml；

绝经前罗马指数：7.74%；

绝经后罗马指数：42.91%；

CRP：62.4 mg/L。

诊治经过

患者腹痛明显，辅助检查提示盆腔包块，卵巢肿瘤可能，且入院查肿瘤标记物升高，不排除妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转可能，且肿瘤性质待明确。告知患者及家属，有手术探查指征，交代相关风险，签署知情同意书，排除手术禁忌后于2023-09-22行剖腹探查术。

术中见盆腹腔包块，表面光滑，紫黑色，约15 cm，与大网膜粘连紧密，分离粘连，发现包块来源于左侧附件，考虑卵巢囊肿蒂扭转，并缺血坏死。向家属交代病情，行左侧附件切除术。行术中冰冻病理检查，（左侧附件）良性囊性肿块。检查无活动性出血后关腹，术后予黄体酮20 mg qd 肌注安胎。

术后病理检查

（左侧附件）成熟性囊性畸胎瘤，囊壁变性、坏死、充血、出血、输卵管慢性炎，符合蒂扭转。

术后复查超声

宫内早孕，胎儿大小相当于11周⁺⁵天，胎心率180次/分。

出院情况

出院前无腹痛，无阴道流血，无发热，无恶心、呕吐等不适。

出院查体腹部切口II/甲愈合，切口周围无明显压痛；查胎心率156次/分，NT未见明显增厚。患者术后恢复良好，顺利出院。

有关妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转

思考

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转，该怎么处理？

文献回顾

妊娠期卵巢肿瘤发生率在0.05%~2.4%，常见的是生理性囊肿及良性肿瘤，恶性肿瘤常发生于妊娠早期，随着孕周增大，发生率逐渐下降。

在妊娠期卵巢肿瘤患者中，卵巢囊肿蒂扭转发生率在1%~22%，最常见的症状为突发性腹痛，伴有恶心、呕吐。中等大小、活动度大、密度不均的囊肿容易发生扭转，一半以上的蒂扭转发生于妊娠早期，随着孕周增加，发生风险降低。

该患者腹痛明显，超声检查提示附件区包块，考虑卵巢囊肿蒂扭转，有手术指征。患者肿瘤标记物较高，肿瘤性质不明确，包块偏大，选择开腹手术，麻醉科评估病情后选择腰麻。

至于腹腔镜手术是否增加母胎风险，目前研究显示，腹腔镜手术并不增加胎儿不良结局及孕妇并发症。故建议对于有手术指征的孕妇，根据患者情况、卵巢包块性质及术者经验，可选择腹腔镜手术。

腹腔镜穿刺孔建议远离宫底4~6 cm，注意尽量缩短手术时间，减少腹腔内CO₂气压。目前没有证据表明麻醉方式与新生儿结局有关。但在临床实际工作中，还是建议根据具体情况，做出个体化选择^[1]。

小结

这是一例典型的妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转病例。患者孕前外院检查发现卵巢肿瘤，且肿瘤标记物升高，但未做进一步处理，这对后续的妊娠合并囊肿蒂扭转埋下了隐患。在此提醒备孕的准妈妈们，一定要做好孕前检查，发现问题及时处理。对于医生来讲，处理妊娠合并卵巢肿瘤的过程中，注意评估肿瘤一般情况、胎儿情况、孕妇及家属的意愿，从而做出最优的诊治方案。

参考文献

中国优生科学协会肿瘤生殖学分会, 中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤专委会. 妊娠期卵巢肿瘤诊治专家共识(2020) [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020, 36(5): 432-40.