【病例荟萃丨第②期】实战案例盘点，从复杂基线特征观PSR患者PARP抑制剂选择

诊疗启示

近年来，PARP抑制剂的问世和应用推动了卵巢癌治疗格局的改变，其治疗模式已逐步转为个体化精准治疗，目前PARP抑制剂已经成为晚期卵巢癌的标准维持治疗方案。但与此同时，如何根据患者病情变化因人而异地为患者制定方案？对于复发伴转移且化疗后疗效为PR的患者，二次手术后启用PARP抑制剂是否可以改善其预后？又将成为临床医生关注的热点。  

本例患者初次发病时为ⅡB期卵巢癌，经标准减瘤术+含铂化疗后无铂间期达到了60个月，为铂敏感复发。但复发时已出现多脏器转移，其后予二次减瘤术并行基因检测。尽管患者复发初始化疗时疗效为PR，且为BRCAwt，经过MDT讨论，最终决定为患者启用尼拉帕利维持治疗。

那么患者能否通过尼拉帕利改善预后？起始剂量如何选择？全球首个尼拉帕利个体化起始剂量维持治疗铂敏感复发性卵巢癌患者的随机对照三期临床试验NORA研究结果为其提供了高质量的循证依据。在这项为中国人群“量体裁衣”的大型试验中，尼拉帕利实现了全人群PFS显著获益，经IPCW调整后的OS分析亦显示在全人群中取得了OS阳性结果，尼拉帕利成为目前唯一PSR卵巢癌全人群PFS & OS双重临床获益的PARP抑制剂。基于该研究，尼拉帕利完全获批用于国内铂敏感复发性卵巢癌维持治疗，为无数卵巢癌患者带来新选择。

这项研究采取了个体化起始剂量给药策略，即对于基线体重＜77 kg或基线血小板计数＜150×10⁹ /L的患者采用200 mg/日起始剂量、其余采用300 mg/日起始剂量，较低的停药率（4%）证明了这种个体化起始剂量用药方案耐受性良好，更加适合中国人群。并且尼拉帕利以冷僻的羧酸酯酶为代谢途径，避免与其他药物产生相互作用从而影响疗效。本案例以研究为依据，立足实际病情，为患者选择了尼拉帕利200 mg qd维持治疗，最终患者PFS达到了15个月，从诊断卵巢癌至今生存时间已超过7年。

在如今肿瘤治疗呈现百家争鸣的时期，各项研究结果不断更新，如何更好地为患者制定全程化、个体化的诊疗方案，困扰着多数的临床医生。在遇到困难时，采取多学科会诊，参考最新临床研究成果，综合评估患者病情，为患者制定适合的治疗方案，延长生存时间，改善生活质量，这是临床医务人员未来继续努力的方向。也期待随着PARP抑制剂更多研究结果的公布，能在新的手术+化疗+维持治疗这一模式下，造福更多妇瘤患者。

诊疗启示

卵巢癌由于其隐匿的解剖位置，缺乏临床症状，患者确诊时多为晚期，常常发生病灶转移，且大多数患者会在完成标准的初始治疗后仍会复发。在选择复发后治疗方案时，如何延缓复发，是延长患者生存的重要突破口。PARP抑制剂维持治疗改变了复发性卵巢癌的治疗模式。

本例患者初诊为卵巢癌Ⅲ期，且伴多发远处转移，给予PDS及术后含铂联合化疗。8个月后，PET-CT提示腹主动脉左旁肿大淋巴结伴FDG代谢增高，考虑转移（大小约1.5 cm*1.1 cm）。根据2019年NCCN指南推荐，对于复发时间＞6个月、评估病灶孤立可以完全切除、无腹水的铂敏感复发患者，可考虑SCS，故施行SCS，术后无肉眼残留肿瘤病灶。

NORA研究是首个针对中国人群开展的PARP抑制剂用于PSR卵巢癌患者维持治疗的大型Ⅲ期临床研究，中期OS数据在2023年ESMO大会上以口头报告的形式公布。结果证实，尼拉帕利个体化起始剂量维持治疗PSR卵巢癌全人群具有PFS、OS双重获益，即便在BRCAwt人群中也获得了较好的获益。亚组分析表明，BRCAwt人群中尼拉帕利可降低疾病进展或死亡风险60%，经IPCW统计后的OS分析显示，对比安慰剂组可延长mOS达10个月。安全性方面，因不良事件而终止治疗的比例仅为4%，证明尼拉帕利具有更好的耐受性。

本例患者为PSR，术后化疗后疗效评估达CR，基因检测为BRCAwt，予以尼拉帕利维持治疗至今，PFS已达3年4个月，CA125一直维持低水平状态，影像学未见复发征象，定期监测的血液学指标均正常，提示患者对药物耐受性良好。该病例的诊疗过程进一步验证了无论是在III期临床试验中还是在真实世界中，尼拉帕利单药维持治疗均能显著延长BRCAwt患者生存，为患者带来生的希望。

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