![]()
盆腔淋巴结切除和腹主动脉旁淋巴结切除是妇科恶性肿瘤手术的重要组成部分。腹腔镜下淋巴结切除术具有直视下放大手术视野的效果。与开腹手术相比，具有精准、微创、出血少、并发症少、术后恢复快等优点。但血管区域的显露，尤其是高位腹主动脉旁（肾静脉水平）淋巴结的充分显露，一直是妇科肿瘤医师期望解决的困难所在。在本期“单心如故 孔臆尽言”单孔腹腔镜专栏中，四川大学华西第二医院郑莹教授将继续向大家分享单孔腹腔镜在妇科恶性肿瘤手术中的应用技巧——“郑氏经脐单孔腹膜外路径淋巴结切除”。
在腹腔镜下通过腹膜外路径，可完美地解决腹主动脉旁淋巴结显露的问题，尤其对于常规腹膜内路径下显露极为困难的肥胖患者，腹膜外路径可规避肠道等内脏器官的干扰，清扫范围可轻松达左肾静脉水平。然而，传统的多孔腹腔镜只能经侧入路进入腹膜后间隙，该入路虽较好地解决了腹主动脉旁淋巴结显露及清扫问题，但因侧入路受角度的影响，盆腔视野受到限制，无法显露盆腔淋巴结切除范围，尤其是对侧闭孔区域，这又让原本在常规腹膜内路径下能轻松完成的盆腔淋巴结显露和清扫成为困难（图1）。![]()
图1. 腹腔镜下侧入路腹膜外淋巴结切除。A：多孔腹腔镜侧入路径；B：单孔腹腔镜侧入路径；C：腹腔镜下侧入路径术中所见。（绘图：王卡娜）
为充分发挥腹膜外路径淋巴结切除的优势，并解决盆腔视野受限的问题，郑莹教授单孔团队设计了经脐单孔腹膜外路径进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，经查新检索（查新报告编号202236000Z050158）尚未见报道，故命名为“郑氏经脐单孔腹膜外路径淋巴结切除”。该方法独具创新性，国内外均为首创，已率先发表于JMIG（Journal of Minimally Invasive Gynecology）、 J GYNECOL ONCOL（Journal of Gynecologic Oncology）等多部国际顶级妇科杂志，获得JMIG杂志“extremely creative approach”的好评。并于2022年发表于《中华腔镜外科杂志：电子版》第15卷第3期，以便于国内推广。“郑氏经脐单孔腹膜外路径淋巴结切除”通过腹膜外路径行淋巴结切除术，充分发挥了其操作简便、腹膜外血管间隙清晰、无肠道干扰、避免损伤十二指肠及输尿管等的优点；经脐单孔腹膜外路径为正中入路，无多孔腹膜外侧入路成角所带来的空间限制，对于盆腔尤其是双侧闭孔间隙也轻松可达；可同时应用于腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结切除乃至清扫，较为完美地解决了多孔腹腔镜腹膜外路径侧入路无法实现的技术难题与困扰；与所有的腹膜外路径一样，经脐单孔正中腹膜外入路淋巴切除保留了后腹膜的完整性，最大程度地避免了术后盆腹腔粘连的发生，尤其适用于保留生育功能需行盆腔和或腹主淋巴切除乃至清扫的妇科肿瘤患者。为了阐明“郑氏经脐单孔腹膜外路径淋巴结切除”入路的建立，我们绘制了一幅矢状面解剖示意图（图2）。在这张图片中，我们可以看到腹膜后间隙充气后，小肠和其他腹部脏器被腹膜后隔开，腹膜后手术可以不受干扰地进行。![]()
图2. “郑氏经脐单孔腹膜外路径淋巴结切除”矢状面解剖示意图。（绘图：王卡娜）三、“郑氏经脐单孔腹膜外路径淋巴结切除”关键技术难点
经脐单孔腹膜外路径淋巴结切除，其技术难点在于腹膜外气腔的建立。后腹膜单孔路径切口保护套的成功置入是经脐单孔腹膜外路径淋巴结切除的关键和难点所在。该术式取脐部正中切口为手术入路，采用本课题组独创的“腹膜悬吊线提拉法”将后腹膜提拉至脐部切口处，在保持腹膜完整的情况下，建立腹膜后人工气腔，于腹膜后间隙完成盆腔和腹主淋巴结切除/清扫术。在不断的改良探索和经验积累下，经脐单孔腹膜外路径淋巴结切除，其适宜范围也逐渐扩大，目前已用于各类妇科恶性肿瘤患者的淋巴切除或清扫。但对于较为肥胖尤其是体重指数（obesity index, BMI）＞32的极度肥胖患者，如何避开肠道等干扰，将后腹膜提拉至脐部切口，也是该创新入路需要克服的难点所在。因此，如何改进郑氏经脐单孔腹膜外入路方法，让其充分发挥腹膜外路径在肥胖患者中的优势，成为目前探索改进的核心要点。本课题组通过反复改良切口保护套的置入方案，设计出一系列适用于经脐单孔腹膜外路径的切口保护套置入装置，现已申请国家专利10项（其中发明专利1项202011446357.4，实用新型9项）。
患者取头低脚高体位，使小肠尽可能移至上腹部，避免肠道干扰。选择与脐部切口位置正下方腹主动脉分叉点附近腹膜作为腹膜后径路手术切入口（图3）。在单孔腹腔镜下，带线缝针“8”字缝合穿过后腹膜，牵拉缝线，将后腹膜提拉至经脐单孔切口处，该步骤为建立腹膜后气腔的首要步骤，需熟悉解剖，避免缝针穿刺损伤腹膜后血管；并注意在提拉缝线时力度适当，避免后腹膜破损。![]()
图3. 后腹膜路径入口的选择与腹膜悬吊线提拉。（绘图：王卡娜）
后腹膜是一层薄薄的浆膜组织，承力不足，用力牵拉可能会导致后腹膜的撕裂或破坏，若后腹膜破裂，则无法成功建立暴露充分的后腹膜气腔。后腹膜由悬吊缝线被拉到经脐单孔切口后，为了使薄弱的后腹膜能够承受一定的拉力，我们采用“荷包缝合法”在腹膜牵拉悬吊线周围缝合一圈，使腹膜受力均匀，良好的固定于切口保护套之上。（图4）。
![]()
图4. 荷包缝合以加固后腹膜（绘图：王卡娜）
在荷包缝合线中间插入气腹针，注入二氧化碳气体，分离腹膜后间隙（图5，A）。随后剪断第一步所留悬吊缝线，在腹膜后开窗，形成一个约2cm的小切口，从而建立了后腹膜手术切入口（图5，B）。插入单孔入路平台的切口保护套后，我们可以清楚地看到腹主动脉分叉，这意味着腹膜后间隙的初步建立是成功的（图5，C）。再将后腹膜的荷包缝线收紧，将后腹膜牵拉并固定于切口保护套上，避免后腹膜滑脱漏气。最后，将单孔入路平台安装在切口保护套上，充气形成腹膜后气腔（图5，D）。
![]()
图5. 腹膜后气腔的建立及后腹膜置入单孔腹腔镜切口保护套
建立后腹膜气腔后，后腹膜间隙可被充分暴露。此时，主刀医生站在患者左侧，以腹主动脉分叉为标志，向下逐一暴露闭孔窝、闭孔神经和髂外动静脉，依次切除髂内外淋巴结和闭孔淋巴结（图6）。而后，主刀医生站在患者双腿之间，向上切除腹主动脉旁淋巴结至左肾静脉水平（图7）。图6. 腹膜后间隙的暴露（盆腔）：1：左髂外动脉；2：左髂外静脉；3：左闭孔神经；4：右闭孔神经；5：右髂外静脉；6：右髂外动脉；7：左髂总动脉；8：左髂总静脉；9：右髂总动脉；10：右髂总静脉；11：腹主动脉分叉图7. 腹膜后间隙的暴露（腹主动脉旁淋巴结）：1,8：下腔静脉；2：肾静脉；3,5,10：腹主动脉；4：肠系膜下动脉；6：右髂总动脉；7：左髂总动脉；9：锥静脉
1.Chen S, Zhou J, Zheng Y, et al. Para-aortic and Right Obturator Lymphadenectomy for Surgical Staging of Advanced Cervical Cancer through the TU-LESS Extraperitoneal Approach[J]. J Minim Invasive Gynecol,2021, 28(6):1140. 2.王卡娜,郑莹,陈思敬等.郑氏经脐单孔腹膜外路径淋巴结切除的探索[J].中华腔镜外科杂志:电子版, 2022,15(3):4.3.Peng S, Zheng Y, Yang F, et al. The Transumbilical Laparoendoscopic Single-Site Extraperitoneal Approach for Pelvic and Para-Aortic Lymphadenectomy: A Technique Note and Feasibility Study[J]. Front Surg, 2022,9:863078. 4.Chen Y, Zheng Y, Chen S,et al. An advantageous technique for fertility sparing staging surgery of epithelial ovarian cancer with a single umbilical incision[J]. Int J Gynecol Cancer, 2023,ijgc-2023-004284.
“妇科单孔腹腔镜手术视频集”视频介绍（视频2）华西单孔团队
购书链接丨《妇科单孔腹腔镜手术视频集》《妇科单孔腹腔镜手术技能与难点解析》《妇科腹腔镜、单孔及机器人手术图谱》←点击文字查看
![]()
妇科腔镜中心负责人，教授，博士生导师，美国Emory大学博士后（滑动查看更多）↓
四川省学术和技术带头人、四川省卫生计生委学术技术带头人、国家卫健委“一带一路”高级妇科内镜培训专家委员会副主任委员、中国妇幼保健协会腹腔镜学组常任委员、四川省医师协会机器人外科医师分会常任委员、四川省健康教育协会常任委员、四川省国际医学交流促进会常任委员、世界华人妇产科医师协会NOTES微创医学专业委员会委员、中国医师协会微无创专业委员会单孔与阴道腔镜手术专业委员会委员、中国医师协会内镜医师分会委员、中华医学会计划生育分会肿瘤生殖学组委员、四川省医学会妇产科分会委员、四川省妇科内镜学组委员。现任《四川大学学报华西医学版》《实用妇产科杂志》《中国妇产科临床杂志》编委、《妇产与遗传（电子版）》常务编委。获得“成都首届优秀医师”称号。从事妇产科临床、科研和教学工作30余年，有丰富的临床工作经验,主要研究方向为妇科肿瘤和妇科微创治疗，专注妇科常见病、多发病以及妇科恶性肿瘤的微创诊治，精于妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗，尤其是子宫内膜癌及癌前病变保留生育功能治疗的多学科诊治，擅长多孔、单孔腹腔镜，v-NOTES，机器人手术，执笔并参与多项相关专家共识的制定。率先在国际上首次报道单孔腹腔镜免举宫宫颈癌根治术和单孔腹腔镜肾静脉水平淋巴结清扫的早期巢癌分期手术，创新性探索单孔腹膜外入路淋巴结切除。主编国内外首部《妇科单孔腹腔镜手术视频集》并获得四川省重点出版规划项目，单孔妇科恶性肿瘤手术视频曾获2018年第27届欧洲腔镜年会“最佳视频优胜奖”提名。曾在《Cancer Research》、《Cochrane Database of Systematic Reviews 》《Journal of Minimally Invasive Gynecology》等国际知名期刊上发表论文，国内外刊物上发表论文90余篇，SCI 33篇。参编人民卫生出版社八年制规划教材《妇产科学》及专业著作8部。负责国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目-妇科恶性肿瘤多学科诊疗平台建设项目、国家十四五重大课题负责人、国家自然科学基金面上项目、四川省科技重点研发项目、四川省科技支撑项目、市科技局及世界妇产科联盟合作项目等10余项课题研究。并获得包括发明、实用新型在内的专利30余项。声明：本文为作者原创投稿并授权发布，并经审阅后发布。凡署名原创的文章版权属【妇产科在线】和专家本人所有。欢迎个人转发分享。如需转载请留言获取授权，未经授权谢绝转载。
![]()
如有会议直播/学术报道
商务合作/原创投稿等需求
请联系我们
业务合作：段老师 18612983124
原创投稿：fcktougao@126.com
座机号码：010-56291763