焦点视界丨李艳秋教授：慢性子宫内膜炎的诊治及与RSA的关系

慢性子宫内膜炎（CE）是指子宫内膜的慢性炎症，以子宫内膜间质的浆细胞浸润为特征。CE患者临床症状轻微，常表现无症状，或阴道异常流血，白带增多、盆腔痛等，临床上容易被忽视。

复发性流产（RSA）是指连续发生自然流产2次及2次以上，包括连续发生的生化妊娠，发生率为1%~5%，RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。复发性流产病因：解剖因素、内分泌因素、免疫因素、易栓症、遗传因素、感染因素、原因不明等。

近些年来，慢性子宫内膜炎（CE）越来越受到妇科医生和生殖科医生的关注。研究表明，CE与不孕症、复发性流产（RSA）及反复种植失败（RIF）的发生相关，在不孕人群中，CE的发生率高达2.8%~56.8%，其中反复种植失败中约为14.0%~67.5%，复发性流产中约为9.3%~67.6%，发病率较高，而改善子宫内膜的炎症状态，可以提高患者的妊娠率。

正常状态下，B淋巴细胞只存在内膜的基底层，比例不超过1%；但在CE中，不但比例升高，且浆细胞（活化B细胞）可以浸润子宫内膜基底层和功能层，甚至可以到上皮细胞的腺腔内。当子宫内膜基底层存在炎症时，常可感染子宫内膜功能层，使得子宫内长期受浆细胞等炎症细胞浸润，子宫内膜容受性降低，不利于胚胎着床及发育。

CE与不良妊娠结局的关系并未完全被阐明，研究发现可以通过多个环节影响子宫内膜容受性，影响胚胎着床，从而导致反复着床失败及其他不良妊娠结局。导致RAS/RIF的机制可能有以下几个方面。

◆CE的病原体激发机体的免疫反应，使得炎性细胞因子（如IL17）增多，对胚胎产生毒性作用。

◆相关免疫抗体的产生，不仅干扰正常胚胎着床，而且也会攻击胚胎，导致流产。

◆子宫内膜中免疫细胞增多（如CD68+巨噬细胞、CD8+T细胞），使得子宫内膜容受性降低。         
◆CE可能影响子宫内膜细胞中细胞因子的表达。

◆CE可以改变人类子宫内膜基质细胞蜕膜化过程。

◆IHC免疫组化方法检测CD138——它是跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖，作为浆细胞的特异性标志物，近些年来，越来越受到研究者们的推崇。（目前国内外多以此为诊断的“金标准”）。

图1. HE染色和IHC免疫组化。

（1）近年来，部分学者提出CE的镜下特点主要为：

◆草莓征：大面积的充血性子宫内膜，白色中心点。

◆局灶性充血：小面积充血的子宫内膜。

◆出血点：局灶性红色区域，边界清晰但不规则，可能与毛细血管连续。

◆微小息肉：直径<1 mm，有蒂并伴局灶或弥漫性的腺周充血的息肉。

◆与月经周期不符合的子宫内膜间质水肿，卵泡期子宫内膜表现为苍白，且增厚。         

图2. 宫腔镜检查——直视下观察CE的形态。

（2）不推荐单独宫腔镜检查作为CE诊断的标准。

◆多数非特异性CE患者无以上典型的宫腔镜下表现。

◆宫腔镜下诊断CE受膨宫介质、视野的清晰度、检查者的认知和经验影响。

◆子宫内膜镜下特征仍缺乏统一共识。

◆“金标准”中的浆细胞的最少数量未达成共识。

◆子宫内膜活检的时机（卵泡期或黄体期），内膜组织的多少，对于子宫内膜薄的患者，如何取材，才能避免漏诊。

◆宫腔镜检查联合病原微生物检查，是不是最佳的诊断方法，如何规范化。

◆诊断方法和标准不同，导致CE的患病率有很大的差异。

CE发生的独立高危因素包括：

（1）长期放置宫内节育器，即使取出IUD后，浆细胞仍可长期存在内膜间质中；

（2）子宫内膜息肉，宫腔镜下提示多发性子宫内膜息肉，高达93.7%合并CE；

（3）多次分娩史；

（4）月经时间长；

（5）输卵管梗阻；

（6）有些研究认为既往流产病史是独立高危因素之一，但有的研究则认为不是。

1、经验性用药治疗方案

2、CE的持续感染治疗

李艳秋 教授

广东省生殖医院

广东省生殖医院 妇科 副主任医师 医学硕士

社会任职：

广东省免疫学会生殖免疫学专委会委员

广东省健康管理协会妇科专委会委员

2005年本科毕业于郑州大学医学院，2008年毕业于中山大学医学院，获得妇产科专业硕士学位。

       

擅长：

妇科微创手术治疗不孕症，宫腔镜下宫腔粘连电切术、子宫内膜息肉切除手术,慢性子宫内膜炎的治疗、输卵管复通手术等方面有丰富的临床经验。

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