焦点视界丨韩姹教授：产科脓毒症性休克的早期识别及分层管理

2、常见感染源

导致妊娠期和产褥期脓毒症感染的高危因素包括产前因素、产时因素和产后因素。

• 产前因素：严重的感染性流产、绒毛膜羊膜炎、肾盂肾炎或由肺炎链球菌或流感病毒引起的肺炎。

• 产时、产后因素：子宫内膜炎、切口感染、坏死性筋膜炎、盆腔脓肿、化脓性盆腔血栓性静脉炎、化脓性肌炎。

脓毒症常见病原体包括大肠杆菌、B族链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和单核细胞增生李斯特菌等。孕妇和产后患者的血培养最常见病原体是大肠埃希菌。

3、脓毒症休克的病理生理机制

脓毒症感染大部分是细菌感染，机体巨噬细胞受到细菌感染后可以识别细菌细胞壁的脂多糖，从而激活促进炎症因子的释放，而这些炎症因子可以激活机体的免疫反应和凝血功能，进而引起血管内皮损伤，血管通透性增加，导致循环衰竭，并累及到全身各器官和系统，包括中枢神经系统、心血管系统、肺脏、肝脏、泌尿系统、内分泌系统和凝血系统等，从而导致多脏器功能受损甚至衰竭。

三、产科脓毒症的早期识别

脓毒症的现有定义没有解释正常妊娠的生理变化，而妊娠的生理变化使得脓毒症的初筛和评估更加复杂化，当使用非妊娠标准时，可能会发生脓毒症的过度诊断或诊断不足。因此，2017年澳大利亚与新西兰产科医学会（SOMANZ）联合制定了《妊娠期和产后脓毒症指南》，提出产科改良的qSOFA（omq-SOFA）。如果omq-SOFA评分≥2分，应怀疑脓毒症，并于下一步进行多器官功能评估（即om-SOFA评分）。

产科改良快速SOFA评分

产科改良SOFA评分（om-SOFA）是根据氧合指数、血小板计数、胆红素、平均动脉压、精神状态和肌酐水平进行综合评分，评分≥2提示可能存在多器官功能障碍。

四、产科脓毒症的分层管理

1、器官支持

2019年，美国母胎医学会（SMFM）制定了《妊娠和产褥期脓毒症管理指南》，强调器官支持的重要性。脓毒症休克患者初始治疗目标在于将平均动脉压（MAP）迅速恢复至正常水平，包括（1）1小时MAP≥60 mmHg；（2）3小时MAP≥65 mmHg，血乳酸降低；（3）6小时MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h），中心静脉压（CVP）达到8~12 mmHg、中心静脉血氧饱和度≥0.70、乳酸水平<2 mmol/L。

SMFM指南提出“一旦怀疑或确诊脓毒症，应在1小时内给予经验性治疗”，也被称为“黄金1小时”，包括：

（1）液体复苏，晶体液最初可达30 ml/kg，纠正电解质紊乱；

（2）获取血、痰、尿等微生物病原学培养及药敏和血清乳酸水平测定；

（3）使用广谱抗菌药（包括抗生素或抗病毒药物），尽可能覆盖可能病原体；

（4）立即开始寻找感染源，并采取适当的措施去除感染源。

研究发现，每延迟应用抗生素1小时，生存率下降7.6%，即使在未使用抗生素的情况下，也只有63%能确定病原菌。因此，一旦怀疑脓毒症，应尽早予以抗生素治疗。

2、纠正低灌注——液体复苏

2023年SMFM提出，若液体复苏后仍持续性低血压或低灌注，可应用去甲肾上腺素升压，以维持MAP>65 mmHg。对于需要血管加压药继续治疗的脓毒症休克产妇，建议使用静脉注射皮质类固酵。同时在治疗过程中应连续监测LAC和MAP。

《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》推荐：

（1）建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物使用周期为7~10天；

（2）一旦有明确病原学依据，应及时降阶梯或选用敏感抗生素治疗；

（3）降钙素原（PCT）可用于辅助降阶梯和停药方案决策。

此外，对于临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症（尤其是MRSA）、某些真菌、病毒感染及免疫缺陷的患者，可使用长时程（>10天）抗菌药物治疗。

对于脓毒性休克的妊娠和产后患者，建议使用药物预防静脉血栓栓塞症（VTE）的发生。由于脓毒症感染性休克可累及内分泌系统，引起血糖升高，因此，当患者血糖水平>180 mg/dL（10 mmol/L），为避免发生糖尿病酮症，最好开始进行胰岛素治疗。小剂量的乌司他丁在脓毒症休克早期可抑制细胞因子，降低炎症反应，起到调控作用。

5、清除感染源/终止妊娠时机