焦点视界丨李明珠医师：宫颈腺性病变的阴道镜检查

HPV相关性宫颈腺癌的前驱病变主要为原位腺癌，少见的为复层产黏液的上皮内病变。然而，各种非HPV依赖型宫颈腺癌癌前病变更加少见且未能明确，但胃型腺癌前驱病变（胃型AIS）的阐明取得了明显进展。第五版WHO分类也将腺性病变分成HPV相关性AIS和非HPV依赖性AIS。

• 与HPV16、18、45密切相关，50%的AIS与HPV18相关；
• 平均发病年龄40岁，较浸润性腺癌提早10~15年；
• 集中发生在鳞状交界处或近端颈管；
• 46%~72%的AIS患者中可能会合并鳞状上皮病变；
• 细胞学诊断子宫颈AIS的准确性仅约50%；
• 主要病理学：P16弥漫（+），Ki-67（+），ER、PR（-）；
• 组织学类型：

• 与HPV感染不相关，可能与GNAS、KRAS、TP53突变相关；
• 平均发病年龄50岁左右；
• 病理分布除转化区外，还可延伸至子宫下段和内膜；
• 病变表现异常细胞学，水样白带或子宫切除时偶然发现；
• P16（-）或局灶（+），ER、PR（-）；
• 组织学类型：

第五版WHO分类同样将宫颈腺癌分为HPV相关性和HPV不相关性（也称非HPV依赖性），前者主要包括普通型和黏液型（肠型、印戒细胞型、复层产黏液性浸润癌ISMC和NOS型）；后者主要包括胃型、透明细胞型及中肾型等非HPV依赖性腺癌，常缺乏HPV相关性腺癌的特征性形态学表现。

图片来源：Int J Gynecol Pathol. 2021;40 (Suppl 1): S75-S91.

• 缺乏鳞状上皮内病变的典型阴道镜表现，阴道镜对AIS的敏感性仅约9.8%；
• 当腺性病变和鳞状上皮病变共存时，鳞状上皮病变更容易被发现；
• AIS和腺癌的阴道镜特征可能重叠；
• 多数病变位于转化区，可能紧邻或不紧邻鳞柱交接；
• 病变可能在宫颈管内，10%存在“跳跃性”病变；

• 85%表现为不成熟化生为主；
• 乳白色病变被腺上皮包围；
• 不成熟转化区的“红白相间”红色背景上出现斑驳的白色；
• 腺体融合：杂乱无序的绒毛增生；
• 独立的单一的厚醋白上皮，与或不与SCI相连；
• 较大“腺体”开口：可没有醋白边缘，袖口样腺体开口；
• 浸润性腺癌可表现为易碎性、坏死、表面溃疡或结节性。

图片来源：《现代阴道镜学第三版》

• 源于HPV感染转化区的储备细胞，宫颈管柱状上皮瘤样变异型；

• 首次于2000年由Park等报道；

• 可能是储备细胞的高度异型增生表现，也有研究认为是腺鳞癌的原位型；

• 具有类似CIN的宫颈癌前病变，但在整个上皮层有明显的含黏液的空泡，而不含杯状细胞；

• 与常规AIS不同的是，SMILE无腺体形成；与CIN不同的是，含有全层的黏蛋白液泡；

• 2014年WHO将SMILE作为AIS的一种变体纳入宫颈病变分类；

• SMILE是HPV相关的；

• 41%合并宫颈浸润性复层产黏液的癌（ISMC），又称iSMILE。

非HPV依赖性宫颈腺癌最常见的为胃型，较HPV相关性腺癌预后差。p16几乎阴性或局灶阳性，罕见情况下也可显示弥漫性块状阳性，可能会导致与HPV相关性腺癌的混淆。

• 占宫颈腺癌10%~15%；

• 平均发病年龄50~55岁；

• 息肉、溃疡或桶状增生；

• 阴道流血或大量排液；

• LEGH是其癌前病变；

• 1/2伴Peutz-Jeghers综合征；

• 微偏腺癌（MDA）为分化好亚型；

• 易出现LVSI、淋巴结转移，对放化疗敏感性差，易耐药，预后差；

• 免疫组化：

  （1）阳性：MUC6、HIK1083、Ck7、CEA、P53、PAX8；

  （2）阴性：ER、PR、P16、PAX2。

AIS的管理依据见《子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识》。