GCH 2023丨任琛琛教授团队系列报道（五）：宫腔镜检查与子宫畸形

原创任琛琛教授团队妇产科在线

第四届全球宫腔镜大会（Global Congress on Hysteroscopy，GCH）（GCH 2023）在4月26-28日于西班牙巴塞罗那锡切斯成功举办，本届会议采取线下召开的形式，西班牙/以色列Sergio Haimovich教授、西班牙Luis Alonso Pacheco教授、意大利Attilio Di Spiezio Sardo教授担任本届大会的主席。郑州大学第三附属医院任琛琛教授受大会邀请，由杨立主任带队参会，为国内妇产科同道带来GCH大会的精彩学术内容系列报道。

撰稿：杨立教授、王朝昕博士

审核：任琛琛教授

单位：郑州大学第三附属医院

系列报道（五）

专题四

Hysteroscopy and Uterine malformations

宫腔镜检查与子宫畸形

Caterina Exacoustos (Italy)：Overview of the uterine malformations by ultrasound

超声诊断子宫畸形总览

Exacoustos教授首先介绍了在不同的检查手段下，子宫畸形相应的表现。

接下来Exacoustos教授着重分享了，子宫畸形在超声下的影像学表现，包括二维超声和三维超声。

三维超声可以简单直观的发现子宫畸形。

接下来Exacoustos教授分享了3D子宫形态学的相关测量相关内容，可测量的内容包括：子宫腔宽度（Uterine cavity width，W）：即两侧输卵管内口之间的距离。宫底内面向宫腔凸起高度或纵膈长度（Fundal indentation or septum length，F）：即两输卵管内口之间连线的中点与凸起或隔顶之间的距离；子宫肌层厚度（Myometrial thickness，M）：肌层到浆膜层之间的距离。

三维超声在子宫畸形的各项指标测量上有着明显的优势。

Exacoustos教授指出: 先天性子宫畸形的三维冠状面评估包括了测量、形态学分类等内容，便于进行下一步的疾病分类和宫腔镜治疗方案的制定。接下来Exacoustos教授分享了子宫畸形的不同的分类标准。

Exacoustos教授通过几个例子和相关研究对比了纵膈子宫在不同子宫畸形分类系统下的细微差别。

讲完了分类标准的相关内容，Exacoustos教授开始讲解第二部分：子宫畸形的宫腔镜治疗。她用裁缝做衣服来类比：在“裁剪”之前，测量是非常的重要的。

Exacoustos教授提出了一个问题：子宫纵膈的三维超声测量可以预测宫腔整形术后的纵膈残留吗？并列举了一项相关研究，这项研究的目的是通过三维阴超评估纵膈子宫的宫腔形态，并对子宫整形术前后的测量结果进行关联对比，以评估可能的超声相关参数，从而预测纵膈的残留情况。

一些宫腔镜治疗术前术后对比图像：

最后，Exacoustos教授又强调了三维超声在子宫畸形中的诊断价值，以及经过超声详细评估更有利于病变的分类和指导宫腔镜下的治疗。

Carlo De Angelis (Italy)：The impact of uterine congenital malformations on ART outcome

先天性子宫畸形对辅助生育技术结局的影响

Angelis教授首先分享了之前关于接受ART（辅助生育技术）的子宫畸形患者的妊娠结局的部分研究摘要。

接着，Angelis教授又带着大家回顾了美国生殖医学学会(American Society for Reproductive Medicine, ASRM)的副中肾管缺陷分类系统2021版、专家版先天性子宫畸形(Congenital Uterine Malformation by Experts，CUME)分类法和欧洲人类生殖与胚胎学会/欧洲妇科内窥镜学会 (ESHRE/ESGE)的分类方法。

接着Angelis教授分享了一项研究：子宫畸形对IVF/ICSI-冷冻胚胎移植的妊娠和新生儿结局的影响，此项研究指出：在行IVF/ICSI-FET的患者中，畸形子宫的患者比正常形状的子宫的患者有较差的生殖结果。如果存在比弓形子宫更严重的子宫畸形会使所有的妊娠结局明显恶化。

Angelis教授分享了几项关于子宫纵膈和T型子宫是否需要在IVF之前进行宫腔镜下手术治疗，经过治疗，究竟能带来多少获益等相关问题的研究。

最后Angelis教授总结道：（1）所有主要的子宫畸形都与ART的成功率降低有关；（2）据报道，在适合的情况下，宫腔镜下的子宫成形术有很大的好处，特别是在纵膈子宫和T形子宫中；（3）有关此方面的文献较少：大多数研究是回顾性的、低质量的研究；（4）需要进一步的高质量研究，比如随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）或至少是前瞻性对照试验。

Mark Hans Emanuel (Netherlands)：The uterine septum treatment uncertainties

子宫纵膈治疗的不确定性

Emanuel教授开篇首先展示了一篇关于未来不孕不育研究的十大重点的论文，其中有一个有争议话题为：对于有子宫纵膈和其他不明原因的不孕症的妇女，行宫腔镜下子宫纵膈切除术是否能提高活产率？

他接着列举了几项现有的研究，总结了以下三点：（1）所有现有的“证据”都是回顾性的和有偏倚的；（2）我们需要前瞻性的数据；（3）最好是随机的，以控制不相干的变量（偏倚）。关于RCT研究（随机对照实验，randomized controlled trial）的可信度：（1）根据样本量计算，纵膈子宫的女性怀孕后的活产率在未手术前约为35%，手术后增加到70%，和回顾性研究中提示的结果相似；（2）采用双侧检验，α错误（弃真错误、也叫第I类错误）为5%，β错误（取伪错误也叫第II类错误）为20%，需要额外62名妇女的样本量来证明这一差异。

总结多项研究可以得出的已知结论：（1）要相信第一项关于纵膈切除的RCT研究；（2）有80%的把握排除了由观察性研究提出的”不全子宫纵膈切除术可以把活产率从35%提高至70%”这一结论。目前需要进一步研究的结论有：（1）宫腔镜下子宫纵膈电切术对活产率的影响是否要比观察性研究所报道的要小；（2）如果要得出可以增加活产率的结果，比如提高10%的活产率就需要752名病人的样本量。

最后Emanuel教授展望道：（1）要告知病人子宫纵膈切除术的可能负面影响：流产、早产、胎儿发育不良等；（2）需要新的关于子宫纵膈切除术的RCT研究：多关注于生理方面，少一些关于诊断和分类的争论；（3）如果我们开展一项新的关于子宫不全纵膈切除的RCT研究，需要注意以下几点：最好是由ESHRE/ESGE/AAGL支持的多中心研究、对诊断和分类严格一致、只使用客观的影像学检查手段（MRI、三维超声）、可以增加AI（深度学习）的内容。

Marco Gergolet (Italy)：TRUST or not TRUST :Perspectives

观点辩论：关于子宫纵膈切除手术的随机对照试验

Gergolet教授将从以下三方面展开辩论：（1）已发表的非RCT论文的简要介绍；（2）分析TRUST研究（The randomised uterine septum transsection trial，子宫纵膈切除手术的随机对照试验）；（3关于开展一项新的多中心“随机”研究的建议。Gergolet教授讲解了各种研究的证据等级，其中等级最高的就是RCT研究（随机对照实验，randomized controlled trial）。

他提出也不能因此就否定其他非RCT研究。

RCT虽然有着更高的证据等级，但不是崇拜的图腾。

Gergolet教授举例了Rikken等人的一项关于子宫纵膈切除术的长达19年的队列研究。

关于这项研究：（1）总共统计了151例宫腔整形术（子宫纵膈切除术）；（2）荷兰（18个中心）、美国（2个中心）、英国(1个中心)；（3）2000年1月至2018年8月，历时19年；（4）女性在以下时间段内诊断出子宫纵膈：1981年2月至2018年3月；（5）平均每中心每年行0.37例纵膈切除术；（6）19名妇女（18.4%）在入组时已经怀孕。这些患者在入组时并没有不孕不育的情况；（7）拟接受手术治疗的患者，需要推迟受孕，直到手术完成之后；（8）没有关于诊断方法的数据、没有关于受孕类型的数据、没有关于医生手术技术水平的数据。

接着Gergolet教授介绍了TRUST研究（The randomised uterine septum transsection trial，子宫纵膈切除手术的随机对照试验）的设计和实施流程。

关于样本量，基于回顾性研究的结论：预期活产率将从不做手术的35%提高到做手术的70%。因此，需要对68名妇女进行随机研究。他举例了Rikken等人在2021发表的一项TRUST研究：（1）10个中心：荷兰、英国、美国和伊朗；（2）从2010年10月到2018年9月；（3）子宫纵膈切除术40例，期待治疗40例；（4）退出研究1例，误诊两例，共有37例患者采取了子宫纵膈切除术治疗；（5）平均每中心每年行0.20例纵膈切除术；（6）2例病例因为纵膈切除不充分需要二次手术，1例病例发生了子宫穿孔。

最后他指出：尽管有数以百计的回顾性研究证实了子宫纵膈切除术的指征，但只有一项小型的RCT研究否认了这一点。

Gergolet教授幽默的说，世界上只剩下两种人：支持切除的和支持保留的。最后他分享了关于开展一项新的多中心“随机”研究的建议。

Grigoris Grimbizis (Greece) ：ASRM Vs ESGE/ESHRE Müllerian anomalies divergences

ASRM与ESGE/ESHRE副中肾管异常分类系统的差异之欧洲分类系统

本环节的两位教授将针对美国生殖医学学会（ASRM）、欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和欧洲妇科内镜学会（ESGE）副中肾管异常分类系统的差异展开辩论。Grimbizis教授为大家带来欧洲相关分类标准的讲解。

Grimbizis教授首先介绍了女性生殖道畸形的范围。

子宫畸形分类的历史演变：

在20世纪60年代之前，前影像时代：“盲人”的阶段，靠腹腔镜零星发现；在20世纪70年代，影像时代：造影术、腹腔镜，有了AFS分类系统；在21世纪20年代，影像时代：三维超声、宫腔镜检查、核磁共振，有了欧洲分类系统等其他分类方法。

接下来Grimbizis教授重点给大家介绍了欧洲分类标准：

他总结道此分类系统的特点：（1）解剖学分类明确与胚胎学相关；（2）子宫（宫体）、宫颈和阴道畸形分别有独立分类：0级为正常解剖结构、解剖学和畸形程度被用作制定分级的基础、对梗阻性畸形有着明确描述；（3）个体化分类：ESGE/ESHRE采用了子宫壁厚度作为评估融合和吸收缺陷的参考参数。

Grimbizis教授回答了是否现在应该修订一下欧洲分类标准：（1）欧洲的分类系统“激发”了许多创造性的想法和建议，从而产生了关于病理生理学、解剖学思考和诊断方法的新概念，主要是纵膈和畸形子宫；（2）在定义中应增加一些针对个性化的内容；（3）不仅仅是纵膈长度比较重要，纵膈的厚度和角度也有着重要意义；（4）在几乎所有关于纵膈子宫的分类建议中，都采用了影像学诊断标准，尽管宫腔镜检查是诊断和治疗的最佳工具，分类的标准应同时应用于超声和宫腔镜检查。

最后他展望道：（1）定义基于共识的治疗适应征的地位有限；（2）需要明确了解子宫纵膈的哪些方面对治疗结果有明显影响；（3）建立一个前瞻性的登记册，对患者的解剖特征、临床数据、应用的干预措施、最终结局进行细致的记录和描述；（4）这样才能提供更好的科学证据并指导医疗工作。

Ted Anderson (USA) ：ASRM Vs ESGE/ESHRE Müllerian anomalies divergences

ASRM与ESGE/ESHRE副中肾管异常分类系统的差异之美国分类系统

Anderson教授先讲解了，为什么需要分类系统：（1）描述子宫、宫颈和阴道的异常情况；（2）描述与“正常”的差异性；（3）为讨论和研究提供标准化的术语；（4）理解临床意义；（5）与其他医生交流异常情况；（6）更好的理解临床表现、诊断和治疗。接下来Anderson教授开始介绍子宫畸形的美国分类系统-美国生殖医学学会（ASRM）分类系统。

1988版ASRM分类标准的优点有：（1）简单性和可识别性；（2）与临床妊娠结果相关；（3）被广泛接受和使用；（4）专注于临床（生育）结局。缺点有：（1）主要侧重于子宫异常（未强调子宫颈和阴道）；（2）缺少明确的诊断标准；（3）无法对复杂的异常情况进行分类。会导致有些子宫发育异常可能：（1）未被诊断；（2）接受不充分或不适当的手术干预；（3）导致持续的疼痛或其他症状；（4）导致生殖能力丧失。

2021版修订版ASRM分类标准有以下改进：（1）认识到1988年分类法的不足之处；（2）以1988年系统的简单性和可识别性为基础；（3）扩大到包括所有类别的异常；（4）加入了教育临床医生和保护病人权利的使命。

对比欧洲分类系统，欧洲分类系统有以下特点：（1）解剖细化；（2）针对每个系统的组成部分；（3）重视秩序感和结构感；（4）术语不是“用户友好”的；（5）精度可能会导致过度诊断。

修订版的ASRM分类系统有以下特点：（1）最初的1988年系统有“空白”；（2）2021年修订版更加完整；（3）可以用于诊断、治疗和教学；（4）“现实世界”的直观命名法；（5）秉承“形式服从功能”的原则。Anderson教授更赞同修订版的ASRM分类系统。

报道团队简介

任琛琛教授

医学博士、二级教授、主任医师、博士生导师，河南省优秀专家，全国五一巾帼标兵。郑州大学第三附属医院副院长，国家卫健委郑州大学第三附属医院妇科内镜四级手术培训基地主任。

学术任职：中华医学会计划生育专业委员会常务委员；中国医师协会妇产科专业委员会常务委员；中国医师协会微无创医学专业委员会常务委员；中华医学会医遗传学专业委员会委员；河南省医学会计划生育专业委员会主任委员；河南省预防医学会妇科疾病控制与预防专业委员会主任委员；河南省妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会主任委员；中华医学会河南省妇产科专业委员会副主任委员；中华医学会河南省微创外科专业委员会副主任委员；《郑州大学学报（医学版）》杂志编委；《河南省医学研究》杂志编委；《妇产与遗传》杂志常务编委；《医学参考报-妇产科学频道》编委；《BJOG中文版》编委。

科研情况：发表专业论文130余篇，其中SCI论文41篇，参与多项专家共识编写。“河南省妇科肿瘤精准诊疗创新型科技团队”带头人，主持省市级科研成果10余项，国家专利2项。参与主持项目获得 “全国妇幼健康科学技术成果一等奖”；“河南省科技进步一等奖”；“中华医学科技奖三等奖”；“河南省教育厅科技成果一等奖”；“河南省教育厅科技成果二等奖”；“河南省科学研究和科技推广一等奖”；“河南省医学科学技术引进三等奖”；“中国医院协会医院科技创新三等奖”等多个奖项。

杨立教授

教授、主任医师、硕士研究生导师。郑州大学第三附属医院妇二病区主任；郑州市子宫内膜疾病防治重点实验室主任；郑州市宫颈癌重点实验室副主任；哈佛大学附属麻省总医院访问学者。

社会任职：中国医师协会微无创专委会生育力保护学组秘书；河南省妇幼保健协会基层妇科专委会主任委员；河南省妇幼保健协会妇幼微创专委会主任委员；河南省预防医学会妇科疾病预防与控制专委会副主任委员；河南省妇幼保健协会生殖外科与宫腔输卵管疾病专委会副主任委员；河南省医学会妇产科专委会常务委员；经自然腔道学组副组长；河南省医师协会妇产科专委会子宫内膜异位症学组副组长；河南省医学会微创外科专委会常务委员；河南省医学会妇科肿瘤专委会委员。

从事妇科内镜和肿瘤的临床、科研工作，参与多项科研课题的研究工作，其中包括国家级项目1项、省级项目13项、市级项目1项，曾获得全国妇幼健康科学技术一等奖、河南省科技进步一等奖，先后获河南省青年岗位能手、省中青年卫生健康科技创新领军人才、校青年骨干教师等称号。