单心如故孔臆尽言丨郑莹教授：单孔腹腔镜手术技巧（二）——“郑氏4C悬吊法”

原创郑莹妇产科在线

编者按

单孔腹腔镜技术在妇科微创手术领域因具有独特优势和应用前景，已广泛应用于妇科良性疾病。但因单孔腹腔镜技术难度较大而颇具挑战性，在一定程度上限制了其在操作较为复杂的妇科恶性肿瘤手术中的推广应用。在上一期“单心如故孔臆尽言”单孔腹腔镜专栏中，四川大学华西第二医院郑莹教授为大家带来了华西单孔团队反复摸索设计并归纳总结脐部切开及缝合整形方法—“郑氏定锚法”。本期将向大家分享“郑氏4C悬吊法”在经脐单孔腹腔镜妇科恶性肿瘤手术中的应用。

一、“郑氏4C悬吊法”的来源

由于单孔腹腔镜操作难度较高、缺少助手帮助、手术视野显露相对困难等问题，使得单孔腹腔镜手术在困难手术中的开展存在一定局限性。在缺乏助手帮助的情况下，顺利施行单孔腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术，手术野的暴露困难是一个亟待解决的问题。为克服这一困难，郑莹教授团队设计了一系列悬吊方法来悬吊盆腹腔组织，达到了良好稳定的手术视野显露效果。该系列悬吊法系郑莹教授团队自创，经查新检索（查新报告编号：202136000Z050047）尚未见报道，故命名为“郑氏4C悬吊法”。该方法曾率先于2021年发表于《中华腔镜外科杂志（电子版）》第14卷第1期。

二、“郑氏4C悬吊法”的定义

“郑氏4C悬吊法”是一组设计合理、简单有效的悬吊线方法总称，通过悬吊线盆腹腔组织如血管周围腹膜、韧带和闭锁血管等，以达到有效暴露手术野的目的。该系列悬吊方法是在笔者团队完成254例经脐单孔腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术的基础上归纳总结并完善而成，可在单孔腹腔镜下多角度、全方位暴露所需视野，使得经脐单孔腹腔镜下完成妇科恶性肿瘤手术成为可能。

“郑氏4C悬吊法”包括：用于盆腔淋巴结清扫暴露的居中悬吊法（Center suspension）、用于子宫广泛切除暴露宫旁的蟹形悬吊法（Crab suspension）、用于免举宫广泛子宫切除术上提子宫的交叉悬吊法（Cross suspension）和用于腹主动脉旁淋巴结切除术的腹膜牵拉悬吊法（Catch suspension）。

采用荷包针KS needle或将VCP371H抗菌微乔带针线掰直，去除针的弧度，根据手术步骤暴露的不同要求采用不同的悬吊方式，在腹腔镜监视下，选择盆、腹部相应区域进针，穿过需要悬吊部位的无血管区，再从盆、腹部相应区域出针，在盆腹腔外调整悬吊线的松紧并予以固定，以达到充分暴露术野的目的。该悬吊方法适用于所有妇科恶性肿瘤手术的暴露，不仅具有简单、可行的优点，且费用低廉、操作易掌握，对悬吊组织无继发性损伤。

三、图解“郑氏4C悬吊法”

（一）居中悬吊法（Center suspension）

此法适用于盆腔淋巴结清扫所需的术野暴露，以及在免举宫子宫广泛切除术时暴露子宫直肠陷凹及骶韧带，以便下推直肠和切除足够的双侧骶韧带。

1、盆腔淋巴结清扫术中闭孔区域的暴露

盆腔淋巴结暴露的难点是闭孔区和髂总动脉区。首先从闭孔区开始，于双侧髂总动脉分叉上方2 cm处向远端打开两侧盆壁的腹膜，沿髂内动脉向远端充分游离两侧闭锁动脉。选取耻骨联合上方正中皮肤处为进针点，先悬吊右侧闭锁动脉远端，再悬吊双侧宫角及双侧附件，将子宫尽可能向腹前壁牵引，最后悬吊左侧闭锁动脉，悬吊线于进针处穿出腹壁，牵拉悬吊线，达到最大张力后两侧闭锁血管及双侧附件向中线靠拢。收拢悬吊线后，于腹壁打结固定，予小纱垫于腹壁避免皮肤损伤（图1-A）。值得提出的是，对于个别案例，如已行子宫全切后行盆腔淋巴结清扫的情况下，居中悬吊两侧闭锁血管也可达到有效暴露闭孔区域的作用。

2、盆腔淋巴结清扫术中髂总区域的暴露

髂总区域淋巴结的暴露，选取腹部正中线脐下两横指处进针，于右侧髂总动脉分叉上方1~2 cm处，缝合右侧髂总动脉内侧后腹膜，再缝合左侧髂总动脉内侧后膜腹，注意避开两侧输尿管，选取进针点左侧为出针点，收拢悬吊线后于腹壁收紧打结固定，同样予小纱垫于腹壁避免皮肤损伤（图1-B）。该悬吊方法不仅可有效暴露髂总区域淋巴结，并可将双侧输尿管完全暴露出来，远离手术野，同时也减少了输尿管损伤的几率。该悬吊方法尤其适用于肥胖患者，进一步减少了乙状结肠对术野的干扰。

3、子宫直肠陷凹及骶韧带的暴露

居中悬吊法不仅可达到充分暴露两侧闭孔区域的目的，也可起到暴露子宫直肠陷凹及骶韧带的作用，进而下推直肠和切除足够的双侧骶韧带，保证后续手术能够切除足够长度的阴道，为免举宫广泛子宫切除术做好准备。因此，在完成居中悬吊法缝合后，牵拉悬吊线时应注意将双附件置于子宫前壁与腹前壁之间，在悬吊闭锁血管同时悬吊双侧宫角及双侧附件，将子宫尽可能向腹前壁牵引（图1-A）。

图1. 居中悬吊

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“居中悬吊法”视频演示

居中悬吊法 B

居中悬吊法 A

（二）蟹形悬吊法（Crab suspension）

蟹形悬吊法因暴露形态似“螃蟹”而得名，该悬吊法适用于子宫广泛切除术的宫旁主韧带、膀胱宫颈韧带以及阴道前壁的暴露（图2-A）。

1、膀胱子宫间隙的暴露

单孔腹腔镜操作下膀胱子宫间隙的暴露在非恶性肿瘤情况下可使用简易举宫器将子宫向直肠方向推举即可达到，但在子宫广泛切除术尤其是免举宫子宫广泛术需切除一定长度的阴道时，对膀胱阴道间隙暴露要求较高。此时，需首先打开膀胱腹膜反折，尽量下推膀胱，选取耻骨联合与右侧髂前上棘的中点为进针点，从右侧闭锁血管远端与腹膜交汇处内侧开始，连续多点缝合膀胱腹膜反折处的腹膜，直到左侧闭锁血管远端与腹膜交汇处内侧，在耻骨联合与左侧髂前上棘中点处出针，向上和两侧提拉悬吊线，牵引膀胱腹膜贴向腹前壁，远离手术区域，充分暴露膀胱阴道间隙，并可随着手术的进行，调整悬吊线的张力，以达到逐步暴露的目的（图2-B）。

2、宫旁组织的暴露

在处理宫旁组织时，在前述暴露膀胱腹膜返折方法基础上，对双侧闭锁动脉进行侧方牵引。以左侧为例，选取左侧髂前上棘内侧2 cm处为进针点，悬吊左侧闭锁动脉的下1/3，同样选取左侧髂前上棘内侧2 cm处为出针点，拉紧悬吊线，使闭锁动脉牵引达到最大张力，悬吊线使用弯钳固定在体外腹壁（图2-C），同法悬吊右侧闭锁动脉（图2-D）。

图2. 蟹形悬吊

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（三）交叉悬吊法（Cross suspension）

交叉悬吊法可将子宫牵拉起来达到免举宫的效果，并可随手术的进行以调整交叉悬吊线的张力，牵拉子宫向上、向左或向右。适用于免举宫子宫广泛切除手术。

交叉悬吊法，通过两条悬吊线的相互交叉，悬吊提拉子宫，使用交叉线的相互制衡，使子宫向两侧牵拉时保持平衡，避免侧翻。悬吊左侧宫角时，选取脐部右外上方约10 cm处为进针点（可根据患者脐耻线长度进行调整，对于脐耻线短的患者，腹壁进针处适当上移以保证足够的牵拉张力），然后交叉至左侧宫角，缝合左侧附件及左侧宫角，注意将游离的左侧圆韧带断端缝合在内，以增加宫旁的牵引张力，最后同样选取右侧脐外上方进针点附近为出针点，出针后使用弯钳及小纱布将悬吊线固定在体外腹壁（图3-A），同法悬吊右侧宫角与左腹前壁（图3-B）。

图3. 交叉悬吊

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“交叉悬吊”手术视频演示

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（四）腹膜牵拉悬吊法（Catch suspension）

腹膜牵拉悬吊法，适用于腹主动脉旁淋巴结清扫术中腹主动脉区域的暴露。

清扫腹主动脉旁淋巴结时，首先打开腹主动脉区域后腹膜至高位最好达十二指肠横部水平，分别悬吊腹主动脉左右侧区域的后腹膜暴露该区域。在腹腔镜的监视下，在脐下一横指水平线与右侧锁骨中线相交处进针，向头侧多点缝合腹主动脉旁的右侧后腹膜，在右侧肋缘与右侧锁骨中线交点处出针，牵拉悬吊线，使悬吊的腹膜达到最大张力，腹主动脉旁右侧区域呈扇形打开，缝线在体外打结，并固定于右侧腹前壁，牵拉腹膜将会让附着的输尿管远离手术区域。悬吊左侧腹主动脉旁后腹膜的方法同右侧，左侧进出针的位点尽可能地与右侧对称（图4-A，图4-B）。

在暴露不佳的患者，尤其是肥胖患者中，除悬吊腹主动脉区域左右两侧的后腹膜外，还需悬吊十二指肠水平部后腹膜，以使腹主动脉区域暴露更加清楚。悬吊十二指肠水平部的后腹膜时，在右侧锁骨中线与右肋缘相交处进针，横行连续多点缝合十二指肠横部后腹膜，然后在腹腔镜监视下在左侧锁骨中线与左侧肋缘相交处出针，牵拉悬吊线，使悬吊的后腹膜达到最大张力，于体外行缝线打结，固定于腹前壁（图4-C）。

图4. 腹膜牵拉悬吊

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“腹膜牵拉悬吊 ”手术视频演示

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【参考文献】

1.王卡娜, 陈思敬, 郑莹. 郑氏4C悬吊法在经脐单孔腹腔镜妇科恶性肿瘤手术中的应用[J].中华腔镜外科杂志：电子版, 2021, 14（1）: 5.

2.Sijing C , Xiaorong Q , Lin C , et al. Laparoendoscopic Single-site Surgery for Comprehensive Staging of Early Ovarian Cancer[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2018, 26: 806

3.Sijing C, Xiaorong Q,Lin C, et al. Laparoendoscopic Single-site Radical Hysterectomy: Sufficient Exposure via Effective Suspension[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2019, 27（4）: 809-810.

4.Sijing C, Ying Z, Longxia T, et al. Laparoendoscopic Single-site Radical Hysterectomy with Vaginal Closure and Without Uterine Manipulator for FIGO IB1 Cervical Cancer[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2020, 27（7）: 1471-1472.

5.Lin C , Ying Z , Rong Q X , et al. LESS with Suture Suspension for Early-Stage Adnexa Cancer Staging[J]. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2019, 23（3）：1-8.

6.彭诗意,郑莹,杨帆,王卡娜.免举宫的经脐单孔腹腔镜宫颈癌根治术37例[J].中国微创外科杂志,2022,22（9）:722-727

专家简介

郑莹，四川大学华西第二医院妇产科主任

妇科腔镜中心负责人，教授，博士生导师，美国Emory大学博士后

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四川省学术和技术带头人、四川省卫生计生委学术技术带头人、国家卫健委“一带一路”高级妇科内镜培训专家委员会副主任委员、中国妇幼保健协会腹腔镜学组常任委员、四川省医师协会机器人外科医师分会常任委员、四川省健康教育协会常任委员、四川省国际医学交流促进会常任委员、世界华人妇产科医师协会NOTES微创医学专业委员会委员、中国医师协会微无创专业委员会单孔与阴道腔镜手术专业委员会委员、中国医师协会内镜医师分会委员、中华医学会计划生育分会肿瘤生殖学组委员、四川省医学会妇产科分会委员、四川省妇科内镜学组委员。现任《四川大学学报华西医学版》《实用妇产科杂志》《中国妇产科临床杂志》编委、《妇产与遗传（电子版）》常务编委。获得“成都首届优秀医师”称号。

从事妇产科临床、科研和教学工作30余年，有丰富的临床工作经验,主要研究方向为妇科肿瘤和妇科微创治疗，专注妇科常见病、多发病以及妇科恶性肿瘤的微创诊治，精于妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗，尤其是子宫内膜癌及癌前病变保留生育功能治疗的多学科诊治，擅长多孔、单孔腹腔镜，v-NOTES，机器人手术，执笔并参与多项相关专家共识的制定。率先在国际上首次报道单孔腹腔镜免举宫宫颈癌根治术和单孔腹腔镜肾静脉水平淋巴结清扫的早期巢癌分期手术，创新性探索单孔腹膜外入路淋巴结切除。主编国内外首部《妇科单孔腹腔镜手术视频集》并获得四川省重点出版规划项目，单孔妇科恶性肿瘤手术视频曾获2018年第27届欧洲腔镜年会“最佳视频优胜奖”提名。

曾在《Cancer Research》、《Cochrane Database of Systematic Reviews 》《Journal of Minimally Invasive Gynecology》等国际知名期刊上发表论文，国内外刊物上发表论文90余篇，SCI 33篇。参编人民卫生出版社八年制规划教材《妇产科学》及专业著作8部。负责国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目-妇科恶性肿瘤多学科诊疗平台建设项目、国家十四五重大课题负责人、国家自然科学基金面上项目、四川省科技重点研发项目、四川省科技支撑项目、市科技局及世界妇产科联盟合作项目等10余项课题研究。并获得包括发明、实用新型在内的专利30余项。

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