焦点视界丨宋坤教授：外阴癌的发病机制及诊治要点

原创宋坤李壮妇产科在线

【编者按】

外阴癌是一种少见的妇科恶性肿瘤，占所有女性生殖系统恶性肿瘤的2%~5%，好发于绝经后女性。2020 GLOBOCAN全球癌症统计报告，外阴癌新增病例约45240例、死亡约17427例^[1]。根据SEER数据库的最新数据，患者的5年相对生存率为69.6%^[2]。本文将围绕外阴癌的病理类型、发生机制、诊断、分期、治疗等展开论述。

一、主要组织病理学类型

根据第五版WHO女性生殖系统肿瘤分类标准（2020）^[3]，外阴恶性肿瘤可分为以下类型。

外阴鳞状细胞癌（SCC）：为外阴癌最常见的病理类型，约占80~90%，主要发生于绝经后妇女，年轻女性发病有升高趋势，40~60%与高危HPV感染相关。

外阴恶性黑色素瘤：居外阴恶性肿瘤的第二位，占外阴癌的2%~4%，恶性程度高，预后差。

前庭大腺癌：少见，发病年龄相对较小（平均年龄57岁），病因尚不清楚，可能与前庭大腺囊肿感染有关。鳞癌和腺癌约占外阴前庭大腺癌的80%，少见的病理学类型有腺鳞癌、移行细胞癌、腺样囊性癌和小细胞癌等。

外阴Paget病：罕见，占外阴癌的1%~2%，通常发生在53~75岁的绝经后妇女，病程长，发展缓慢。最常见的症状为持续性外阴瘙痒。

外阴基底细胞癌：罕见，生长缓慢，恶性程度较低，病程较长，易延误诊断。

其他类型：肠型腺癌，外阴生殖细胞肿瘤等。

二、发生机制

根据不同的发生机制，2020年WHO女性生殖系统肿瘤分类标准首次将外阴SCC分为HPV相关和非HPV相关型，并将HPV DNA阳性和/或p16^INK4a免疫组化阳性，作为区别HPV相关性与非HPV相关性外阴SCC的依据^[3]。

最近，山东大学齐鲁医院孔北华/宋坤教授团队联合首都医科大学附属北京妇产医院苗劲蔚教授团队，基于全球数据针对外阴肿瘤中HPV与p16^INK4a阳性的汇总流行率进行了荟萃分析，相关研究结果发表于Lancet Oncology^[4]。研究发现在外阴癌及外阴上皮内瘤变(VIN)中HPV的全球流行率分别为39.1%和76.1%；在外阴癌及VIN中p16^INK4a阳性的全球流行率分别为34.1%和65.7%。HPV和p16^INK4a阳性流行率的不一致性，提示HPV的DNA和p16^INK4a免疫组化的联合检测在诊断真正HPV相关的外阴肿瘤中的重要潜在价值。

另有一些研究显示，HPV相关型外阴SCC比非HPV相关型SCC的预后更好^[5,6]。尽管目前指南对于HPV相关型和非HPV相关型外阴癌的治疗方案无明显区别。但是精准地判别外阴癌是否为HPV相关，有助于更好地预测患者的预后，为制定个体化的治疗方案及随访策略提供依据。

三、预防

基于《FIGO癌症报告（2021）》^[7]，外阴癌的预防策略如下。

一级预防（疫苗）：持续的HPV感染（尤其是HPV16、33型）与外阴HSIL及SCC的发生密切相关。HPV疫苗作为子宫颈癌一级预防策略，已被证明可降低接种女性的子宫颈癌癌前病变发生率。接种多价HPV疫苗可同时减少宫颈癌、外阴癌和阴道癌的发病率。

二级预防（筛查）：目前尚无证据支持外阴癌筛查。鼓励硬化性苔藓（与非HPV相关型外阴SCC的发生相关）患者进行自检。另外，出现任何与外阴疾病相关的异常体征（如色素沉着、不规则溃疡）或症状（如慢性外阴瘙痒）时，必须尽早行皮肤活检。已确诊子宫颈、阴道及肛门部位鳞状上皮内病变的女性在阴道镜随访中必须同时检查外阴部位。

三级预防（癌前病变的管理）：降低外阴癌发生率的有效方法是及时治疗与外阴癌发生有关的癌前病变。

四、诊断

临床症状：虽然外阴癌可以无症状，但是大多数患者还是会出现外阴瘙痒或疼痛，或发现外阴肿块或溃疡。患者也可能出现异常阴道流血或排液。晚期外阴癌患者由于淋巴结转移出现腹股沟区肿块。

体格检查：进行全身体格检查，特别注意检查浅表淋巴结（尤其是腹股沟淋巴结）有无肿大。妇科查体应明确外阴肿物或病变的部位、大小、活动度、形态、皮下浸润的深度、距外阴中线的距离等，肿瘤是否累及尿道、阴道、肛门和直肠，检查外阴皮肤有无增厚、色素改变及溃疡情况。

组织病理学检查：组织病理学检查是确诊外阴恶性肿瘤的金标准。任何可疑的外阴病变必须行活检以排除浸润癌。

辅助检查：

（1）血常规、肝肾功、血清肿瘤标记物(SCC、CEA、CA199)等常规检查。

（2）子宫颈HPV和细胞学检查，排除合并宫颈病变。

（3）常规行胸部X线/CT检查排除肺转移。

（4）外阴、盆腔、腹股沟区增强CT、MRI或PET/CT等影像学检查。

（5）对于晚期外阴癌患者，应行膀胱镜和（或）直肠镜检查，了解尿道、膀胱和直肠黏膜侵犯情况。

五、手术病理分期

外阴癌的FIGO分期（2021）^[7]

注：该分期系统适用于除恶性黑色素瘤以外的大多数外阴恶性肿瘤；a.浸润深度的测量是从邻近最表浅真皮乳头的皮肤-间质结合处至浸润的最深点；b.区域淋巴结指腹股沟和股淋巴结。

外阴癌FIGO分期（2009）对各亚分期的界限相对模糊，特别是III期关于淋巴结的描述易引起误解。FIGO（2021）新分期删除了2009版中对淋巴结数目的评估，更强调转移区域淋巴结的大小、是否有囊外扩散及溃疡形成。此外，肿瘤蔓延到上2/3尿道、上2/3阴道、膀胱黏膜、直肠黏膜，但未侵犯骨质，由之前的IV A1期下调为IIIA期。

六、治疗原则

根据《NCCN外阴癌临床实践指南（2023）》，根据肿瘤具体病理类型及分期进行分流诊治，外阴肿瘤的治疗流程如下^[8]。

注：根据第八版AJCC癌症分期（2017）^[9] ，T1为肿瘤局限于外阴和/或会阴；T2为无论肿瘤大小，肿瘤侵犯邻近器官（尿道下1/3，阴道下1/3，肛门）；T3为无论肿瘤大小，肿瘤侵犯以下任何部位（尿道上2/3，阴道上2/3、膀胱黏膜或直肠黏膜）或固定于盆骨。

七、手术治疗

1、手术分期包括完整切除外阴原发灶（大体手术切缘距病灶至少1 cm）±单侧或双侧腹股沟/股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。

2、外阴肿瘤切除术式的选择取决于原发灶的大小和范围，包括部分或全外阴切除术，切除深度包括浅表的/仅切除皮肤、单纯或根治性切除。

3、根治性外阴切除术的切除深度需达泌尿生殖膈，正中会阴筋膜或耻骨筋膜。

4、外阴肿瘤和淋巴结独立分开切口的术式已成为目前的标准术式。

注：根据第八版AJCC癌症分期（2017）^[9] ，T1a为病灶局限于外阴和/或会阴，病灶≤2 cm，间质浸润≤1.0 mm；T1b为病变局限于外阴和/或会阴，病灶>2 cm，或无论病灶大小但间质浸润>1.0 mm。

八、放疗原则

放疗可以用于外阴癌初始手术后的辅助治疗、局部晚期疾病的初始治疗，或用于复发/转移性疾病的二线治疗/姑息治疗。

术后辅助放疗应在伤口完全愈合后立即开始，最好在术后6~8周内开始。

九、随访

遵循妇科恶性肿瘤治疗后随访原则。治疗后前两年每3~6个月一次，第3~5年每6~12个月随访一次，5年后每年检查一次。建议行宫颈/阴道细胞学检查、HPV检测以及影像学检查等。若临床怀疑复发，可行影像学检查，以及活检以确认局部或远处是否复发。

参考文献

[1]Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249.

[2] SEER Cancer Statistics Facts: Vulvar Cancer. National Cancer Institute; Available at: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/vulva.html.

[3] WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Female Genital Tumours, 5th ed. IARC Publications; 2020.

[4] Li Z, Liu P, Wang Z, et al. Prevalence of human papillomavirus DNA and p16INK4a positivity in vulvar cancer and vulvar intraepithelial neoplasia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2023;24(4):403-414.

[5] Sand FL, Nielsen DMB, Frederiksen MH, et al. The prognostic value of p16 and p53 expression for survival after vulvar cancer: A systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2019;152(1):208-217.

[6] Rasmussen CL, Sand FL, Hoffmann Frederiksen M, et al. Does HPV status influence survival after vulvar cancer?. Int J Cancer. 2018;142(6):1158-1165.

[7] Olawaiye AB, Cuello MA, Rogers LJ. Cancer of the vulva: 2021 update.Int J Gynaecol Obstet. 2021;155 Suppl 1(Suppl 1):7-18. doi:10.1002/ijgo.13881.

[8] Abu-Rustum NR, Yashar CM, Arend R, et al. NCCN Clinical Practice Guidelinesin Oncology: Vulvar Cancer, Version 1; 2023.

[9] American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017.

[10] 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会. 外阴恶性肿瘤诊断和治疗指南(2021年版). 中国癌症杂志,2021,31(6):533-545.

宋坤教授

山东大学齐鲁医院

山东大学齐鲁医院主任医师，博士生导师。

山东大学妇产科学学系主任，山东大学齐鲁医院妇产科主任、肿瘤妇科主任。任中华医学会妇科肿瘤分会委员兼秘书长，中华预防医学会生育力保护分会委员，山东省医学会妇产科分会副主任委员、山东省医学会妇科肿瘤分会候任主任委员等。

主持国家重点研发项目课题2项，主持国家自然科学基金4项；以（共同）第一/通讯作者在Lancet Oncol、Lancet Digital Health、Cell Genom、BJOG等期刊发表论文30余篇，获国际国内专利8项。参与国内指南共识制定12项，参编国家规划教材《妇产科学》2部；任《J Gynecol Oncol》杂志的Principle Editor、《现代妇产科进展》杂志副主编等。

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