焦点视界丨苟文丽教授：对于妊娠期高血压疾病孕妇，分娩期该如何管理？

原创苟文丽妇产科在线

【编者按】

妊娠期高血压疾病患者分娩期的正确管理是降低母儿死亡率及并发症的关键环节，产科医生应高度重视患者分娩方式的选择及监护、麻醉方式的决定、血压及液体的管理。本文中，西安交通大学第一附属医院苟文丽教授对妊娠期高血压疾病患者的分娩期管理进行了系统的讲解。

一、分娩方式的选择及监护

分娩方式的选择应根据患者病情轻重、胎儿宫内安危程度、所在医疗机构的新生儿救治能力、孕妇孕产次及宫颈成熟度进行综合判定，个性化处理。

阴道分娩

1、指征：

诊断妊娠期高血压，且血压控制良好，无产科剖宫产指征，孕周≥37周的患者原则上阴道分娩；
严重妊娠期高血压疾病，胎儿存活，孕妇病情稳定，短时间可分娩或宫口已开全，采用产钳或胎头吸引术助产；
妊娠期高血压疾病合并胎儿致死性畸形或孕周＜26周的妊娠期高血压疾病性心脏病患者，依沙吖啶引产阴道试产；
妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥，在母体情况稳定，胎盘边缘剥离面积小，属于显性剥离的情况下，试行阴道分娩；
严重妊娠期高血压疾病，胎死宫内，患者病情平稳后给予引产；引产前需评估宫颈成熟度，宫颈不成熟者，用扩展球囊及前列腺素阴道制剂等促成熟后引产。

2、监护

（1）一般管理：加强母儿一般情况监护，保持环境安静，避免声光刺激。在产程中密切监测患者有无头痛、上腹痛等自觉症状，必要时复查和监测血小板、肝酶及乳酸脱氢酶等指标变化。

（2）血压：每15分钟测一次血压，如患者出现重度高血压（＞160/110 mmHg），每5分钟测一次；严重高血压持续15分钟或更长时间，应予紧急降压治疗。

（3）胎心监护：进入产程后即予；若结果为I类，按正常产程常规监测，第一产程每30分钟进行监护或听诊胎心一次，第二产程每15分钟需监测一次。

若胎心监护提示II类或III类结果，应遵循A、B、C、D步骤处理：

A（assess）：评估供氧通路，寻找引起胎心率改变的因素；
B（begin）：开始吸氧、改变体位、纠正低血压、抑制过强宫缩等，纠正缺氧处理；
C（clear）：清除障碍，做好快速分娩准备，包括设备、人员等；
D（decision）：决定分娩时间，负责剖宫产医师提前评估需多长时间完成分娩。

注意事项：

需严密监测早产儿胎心，约1/3妊娠期高血压疾病患者在阴道分娩过程中因胎儿窘迫转为剖宫产，且孕周越小，胎儿窘迫发生风险越高。
硫酸镁可降低胎心基线（平均下降3次/分钟），减少基线变异水平，但同时可减少延长减速次数。

（4）产程管理：特别注意超出安全阴道分娩标准

观察到严重并发症的体征或症状（子痫、脑血管出血、肺水肿、HELLP综合征、胎盘早剥、肾功能衰竭、可能新生儿窒息等）；
难治性高血压：接受两种最有效的抗高血压药物治疗，收缩压仍≥160 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg；
引产72小时宫颈扩张进展不满意或患者情况恶化。

剖宫产

1、指征：

阴道试产、引产失败（产程无进展）或母儿病情恶化，应立即剖宫产；
妊娠期高血压疾病有产科指征者；
重度子痫前期经积极规范治疗24~48小时，病情无改善或病情持续恶化，胎儿存活者；
妊娠期高血压疾病性心脏病患者孕周≥28周，心功能III级以上，心脏超声结果提示肺动脉压力及左心射血分数情况评估妊娠风险在III级以上，稳定病情后行剖宫产；
妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥，孕周≥32周，胎儿存活，胎盘早剥II级以上，尽快、果断剖宫产。近足月的轻度胎盘早剥者病情可能随时加重，建议行剖宫产术；
子痫控制后病情稳定，及时剖宫产；
妊娠期高血压疾病并发脑出血，可在剖宫产术前、术后或同时进行开颅手术。

2、术前评估：

孕妇评估：了解孕妇病程，了解术前使用降压药物，判断是否需进一步控制血压；评估靶器官损害情况（心肺、肝肾、凝血功能、血小板计数、电解质等情况）。对于伴有其他专科疾病患者，需会诊并完善相应检查，必要时多学科会诊。
胎儿评估：胎心监护；超声检查评估羊水、脐血流、胎儿发育情况等；在病情允许时，孕周＜34周、胎盘功能减退、胎儿尚未成熟者应促胎肺成熟。

3、术前准备：

保证孕妇充足休息，对精神紧张者可给予镇静剂，间断吸氧；
若术前发现患者患有严重低蛋白血症，应适当补充白蛋白，纠正低蛋白血症，提高胶体渗透压，稳定微循环。严密监测病情并给予呋塞米，避免循环血容量增加而诱发心力衰竭或肺水肿等；
择期剖宫产者，术前12~24小时停用低分子肝素，术前7天停用阿司匹林；
对症处理，如纠正贫血；积极进行降压等治疗；术前血小板减少应考虑输注血小板，使血小板水平维持在80*10⁹/L以上。

二、麻醉方式的决定

椎管内麻醉

（无凝血功能障碍和血小板严重降低）

妊娠期高血压疾病患者优先选择，减轻疼痛，改善心肺功能和新生儿结局；
产程无进展或进展缓慢，或母儿病情恶化转剖宫产可缩短术前准备时间；
凝血功能正常时放置硬膜外导管，可避免随后血小板下降而造成穿刺风险增加；
剖宫产手术椎管内麻醉与全身麻醉相比，降低反流误吸和困难气道的风险；
肥胖或水肿者建议超声引导椎管内麻醉，提高准确性和成功率，减少穿刺并发症发生。

全身麻醉

存在椎管内麻醉禁忌证或在紧急情况下，如血小板＜80*10⁹/L，凝血功能异常、心力衰竭没有得到满意的控制或合并子痫处于抽搐状态等，宜选用全身麻醉。

全身麻醉下剖宫产孕妇的脑卒中发生率高于椎管内麻醉者。因此，麻醉诱导时应选择一些药物减轻插管时的血流动力学变化，如利多卡因、艾司洛尔、芬太尼等。

三、血压管理

产程中继续使用原降压药方案，若血压升高（收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg），需紧急降压，可口服速效硝苯地平或静脉注射拉贝洛尔。

硫酸镁应用

建议产时持续使用硫酸镁，因为对于重度子痫前期患者，停止泵入硫酸镁可能导致子痫发风险增加；
虽然理论上硫酸镁可能导致产程延缓，但随机双盲试验提示其对于子痫前期者产程影响有限，仅增加缩宫素的用量；
目前研究证实，母亲使用硫酸镁不引起低Apgar评分及新生儿入住NICU增加，产时脐血镁离子浓度与新生儿窒息不存在相关性。

四、液体管理

阴道分娩

不建议常规补液，若病情需要，建议林格氏溶液60 ml/h静滴，最多不超过125 ml/h的速度给予；
在分娩镇痛中，由于使用较低浓度局部麻醉药并控制麻醉平面在T10以下，交感神经阻滞范围有限，对循环影响小，也无需进行容量负荷；
因呕吐、腹泻或发汗而出现不寻常的液体丢失，或者分娩时失血过多，需个体化制定补液方案。

剖宫产

由于妊娠期高血压疾病孕妇常存在有效循环血容量不足，晶体或胶体补充容量不足，会带来心血管参数的一过性改变，大样本的临床研究及系统评价均未发现容量扩张具有优势。相反，过多、过快的液体摄入可能导致血压急剧波动及肺水肿等不良结局。因此，应采取液体控制方式来进行液体管理。

无产后出血发生，液体输注速度应限制在80~100 ml/h；根据严密的循环监测（有创血压、中心静脉压、每搏量变异度、尿量等）,综合判断输入液体的量，注意晶胶结合，必要时补充血浆和白蛋白。

【专家简介】

苟文丽教授

西安交通大学第一附属医院

一级主任医师，二级教授。博士生导师。妇产科学科带头人、首席专家。西安交通大学首届名医名师。2014年获“亚太地区母胎医学杰出贡献专家”称号，2015年获“中国妇产科好医生林巧稚杯奖”，2018年获“国之名医，卓越建树”称号。

现兼任中国优生科学协会妇儿专业委员会主任委员；中国女医师协会妇产科专家委员会常委；中华医学会妇产科分会妊高病学组顾问；《中国妇幼健康研究》、《中国优生与遗传》副主编，《现代妇产科进展》、《中国妇产科临床杂志》常务编委，《中华围产医学》、《实用妇科与产科》等妇产科核心期刊杂志编委。

从事妇产科临床医疗、教学、科研工作52年。任国家规划教材《妇产科学》五年制第八版主编，第七版副主编。国家规划教材《妇产科学》七年制、八年制编委；主持国家自然科学基金2项，国家十五攻关子课题2项，省、部级基金等多项。发表论文200余篇，SCI、MI收录20余篇。获省级成果奖3项，获国家发明专利1项，实用新型专利2项。主编专著9部，副主编、参编多部。

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