焦点视界丨陈蕾教授：孕期宫内感染的诊疗进展
【编者按】
宫内感染指引起羊水、胎盘、胎儿、胎膜、蜕膜组织的感染，是围产儿患病率、死亡率和孕产妇患病率、死亡率升高的重要原因。宫内感染有哪些特点？如何诊断和治疗宫内感染？近日，妇产科在线特别邀请到解放军总医院第六医学中心妇产科陈蕾教授，请她和大家分享孕期宫内感染诊疗的相关前沿进展，并结合具体病例和大家深入探讨交流。
宫内感染途径
（1）经下生殖道上行性扩散至宫腔，包括宫颈机能不全；
（2）经血液垂直传播给胎儿；
（3）腹腔病原微生物经输卵管扩散到宫腔；
（4）医源性侵入性操作，如反复阴道镜检查、羊膜腔穿刺术、经皮脐静脉穿刺术等。
即使胎膜完整，分娩也增加羊膜腔微生物侵袭风险，宫缩对阴道液体有“抽吸作用”。完整的胎膜可抵抗细菌感染，但细菌可穿过胎膜。病原体感染胎盘后，中性粒细胞和病原体一次经过绒毛膜、羊膜向羊膜腔蔓延转移。
宫内感染分期
I期：轻度急性绒毛膜下炎，微量中性粒细胞、病原体浸润绒毛膜板下；
II期：中度急性绒毛膜羊膜炎，少量中性粒细胞浸润，病原体在胎盘表面或胎膜的绒毛膜间质，可伴有片状或轻到中度胎儿血管炎、脐静脉炎及脐动脉炎；
III期：重度坏死性急性绒毛膜羊膜炎，中量中性粒细胞、病原体浸润绒毛膜板或胎膜的绒毛膜羊膜，并伴有重度胎儿血管炎、坏死性脐带炎；
IV期：极重度坏死性急性绒毛膜羊膜炎，大量中性粒细胞、病原体可通过胎儿任一部位侵及、损伤胎儿，导致胎死宫内，可并发母体脓毒血症。
宫内感染的并发症
母体结局：宫缩乏力、产后出血、继发性盆腔感染、脓毒性血栓性静脉炎。
新生儿结局：气管插管、败血症、呼吸窘迫、肺炎、抽搐、死亡、胎儿吸入综合征。
宫内感染的诊断
主要从临床表现、实验室检查、胎盘病理检查来诊断。
1、临床表现与实验室检查
以孕妇发热（孕妇38°C）为主要表现，如有以下任何一种其他表现，则可诊断为宫内感染。
其他表现：
（1）孕产妇心动过速≥100次/分；
（2）胎儿心动过速≥160次/分；
（3）子宫压痛；
（4）羊水恶臭；
（5）孕产妇白细胞增多≥15000/mm3；中性粒细胞≥90%。
除上述诊断标准外，还可以根据C反应蛋白、血清及羊水1L-6、病原体培养等辅助检查协助诊断，指导治疗。
除此之外，降钙素原（PCT）与细菌性感染和脓毒症的相关性密切，推荐用于细胞感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5 ng/ml，严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT浓度波动在5~500 ng/ml之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000 ng/ml。
PCT在宫内感染发展中比C反应蛋白、IL-6、白细胞、中性粒细胞更敏感，特别是细菌性感染，在感染早期明显，但随后浓度开始回落，逐渐不敏感。
还可通过检验羊水中病原微生物16S核糖体RNA/DNA，检测是否有细菌感染。
2、病理检查
IAI的诊断“金标准”是胎盘病理检查提示绒毛膜羊膜炎（或）脐带炎。
绒毛膜羊膜炎的胎盘病理分期：
I期：中性粒细胞少量浸润，局限于绒毛板下纤维蛋白沉积物内或蜕膜层；
II期：中性粒细胞浸润增加，逐渐浸润绒毛板、绒毛组织内，但还未进入羊膜；
III期：中性粒细胞广泛浸润蜕膜、绒毛膜、羊膜，发生坏死性绒毛膜羊膜炎。
绒毛膜羊膜炎病理分级：
I级为轻中度，单个或者小簇的中性粒细胞浸润；
II级为重度，大量中性粒细胞聚集于血管壁，伴血管平滑肌坏死。
脐带结构分期：
1期：绒毛膜板血管炎或脐静脉炎；
II期：累及脐静脉和1或2条脐动脉；
III期：坏死性脐带炎/环脐血管周围炎。
宫内感染的治疗
（1）孕龄<34周应及时应用抗生素，估计1周内可能分娩者应促胎肺，并适时终止妊娠；
（2）产时立即使用广谱抗生素可显著降低母亲和胎儿绒毛膜羊膜炎；降低新生儿败血症的发生率高达80%；
（3）IAI病原学检查是依靠羊水培养及绒毛膜羊膜培养，羊水穿刺有风险，且需要3~5天，不利于早期诊治，因此IAI早期主要是经验性用药。
（4）ACOG推荐有循证医学证据的有效抗菌素：
● 氨苄青霉素联合红霉素静脉点滴48小时；
● 其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5天；
具体用法：
● 氨苄青霉素2g+红霉素250 mg每6小时1次，静脉点滴48小时；
● 阿莫西林250 mg+肠溶红霉素333 mg，每8小时1次，连续5天；
● 青霉素过敏者可单独使用红霉素，避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素。
（5）脲原体是IAI最常见的病原体之一，大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）是针对该类病原体较好的选择。
注意事项
母亲产前使用阿莫西林/克拉维酸钾可增加新生儿坏死性小肠结肠炎的风险，自发性早产的母亲产前使用阿莫西林/克拉维酸钾或红霉素可增加早产儿脑性瘫痪的风险。
质谱分析发现，围产期使用抗生素将影响早产儿正常生物菌群的建立，从而影响早产儿今后的健康。
总结
孕期宫内感染或叫羊膜腔内感染，也称绒毛膜羊膜炎，是由羊水、胎盘、胎儿、胎膜或蜕膜等部位中任意一个或多个部位共同发生的炎症感染。单纯羊膜腔内感染不是剖宫产的指征。
宫内感染可导致母儿并发症，如产后出血、引产失败，新生儿肺炎、脑膜炎、败血症和死亡，以及远期婴儿并发症，如支气管肺发育不良和脑瘫。
无论是确诊还是疑似的羊膜腔内感染，均需使用抗生素治疗。对于孤立性母体发热，除非能明确诊断并记录发热是由其他因素引起的，否则也建议产时应用抗生素。
当产科医护人员诊断了羊膜腔内感染时，或当产时出现新生儿早期败血症的其他危险因素（例如产时发热、破膜时间长或早产）时，及时与新生儿医疗团队沟通至关重要。
中国人民解放军总医院第六医学中心
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