焦点视界丨马玉燕教授：妊娠合并心脏病的处理

（一）心功能评估

孕妇心功能的判断仍然以纽约心脏病协会（NYHA）的分级为标准，依据心脏病患者对一般体力活动的耐受情况，将心功能分为4级：

• I级：一般体力活动不受限

• II级：一般体力活动略受限制

• III级：一般体力活动显著受限

• IV级：任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心衰表现

（二）心脏病妇女的孕前和孕期综合评估

1、孕前的综合评估：提倡心脏病患者孕前经产科医师和心脏科医师联合咨询和评估，最好在孕前进行心脏病手术或药物治疗，治疗后再重新评估是否可以妊娠。对严重心脏病患者要明确告知不宜妊娠，对可以妊娠的心脏病患者要充分告知妊娠风险。

心脏病妇女妊娠风险分级

• I级：孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加；

• II级：孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加；

• III级：孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加；

• IV级：孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加，需要专家咨询；如果继续妊娠，需告知风险；需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况；

• V级：极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌证。如果放弃妊娠，需讨论终止问题；如果继续妊娠，需充分告知风险；需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况。

2、孕早期的综合评估：应告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，指导去对应级别的医院规范进行孕期保健，定期监测心功能。对于心脏病妊娠风险分级IV~V级者，应终止妊娠。

3、孕中、晚期评估

部分患者就诊时已中晚期，对于这类患者是否继续妊娠，应根据妊娠风险分级、心功能状态及医院的技术水平和条件、患者及家属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理。

妊娠合并心脏病患者在妊娠32～34周、分娩期、产褥期最初3天内三个最危险的时期极易发生心衰。

四、妊娠期严重心脏并发症

1、急性心衰和慢性心衰

（1）急性心衰：以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见，常为突然发病，患者极度呼吸困难，端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰。开始发病时血压可正常或升高，病情加重时血压下降脉搏细弱，最后出现神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。除原有的心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺底部可及散在的湿性啰音，重症者两肺满布湿性啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。

应重视早期心衰主要表现：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时，心率超过110次/min，呼吸超过20次/min；③夜间常因胸闷而坐起呼吸；④肺底出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

（2）慢性心衰：

1）慢性左心衰：主要表现为呼吸困难，轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后好转。随病情进展，乏力和呼吸困难逐渐加重，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，甚至端坐呼吸。

2）慢性右心衰：主要为体循环（包括门静脉系统）静脉压增高及淤血而产生的临床表现，如上腹部胀满、食欲不振、恶心、呕吐、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性。水肿是右心衰的典型表现，体重明显增加，下肢、腰背部及骶部等低垂部位呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，少数患者可有心包积液、胸水或腹水。

2、肺动脉高压及肺动脉高压危象

肺动脉高压的诊断标准是在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。临床上常用心脏超声来估测肺动脉压力。

肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻，导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象。主要表现为患者烦躁不安、个别患者有濒死感，心率增快、心排出量显著降低、血压下降、 血氧饱和度下降，死亡率极高。

3、恶性心率失常

恶性心率失常是指心律失常发作时导致的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血不足，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。常见有病态窦房结综合征、快速房扑和房颤、有症状的重度房室传导阻滞、多源性频发室性早搏、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、室扑和室颤等。

恶性心率失常的处理原则

首先针对发生的诱因、类型、血流动力学变化对母儿的影响、孕周综合决定尽早终止心律失常的方式。同时，防止其他并发症，病情缓解或稳定后再决定其长期治疗的策略。目前没有抗心律失常药物在孕妇使用情况的大样本量临床研究，孕期使用必须权衡使用抗心律失常药物的治疗获益与潜在的毒副作用。

4、感染性心内膜炎

是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体衣原体、螺旋体等）直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。瓣膜为最常受累的部位，但感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。

感染性心内膜炎的治疗

根据血培养和药物敏感试验选用有效抗生素，坚持足量（疗程6周以上）和应用敏感药物为原则；请心脏外科医师联合诊治，结合孕周、母儿情况、药物治疗的效果和并发症综合考虑心脏手术的时机。

五、妊娠合并心脏病的

产科处理

（一）可以妊娠的心脏病患者的处理

1、孕前准备和指导

（1）告知妊娠风险：尽管有些患者妊娠风险分级属I~III级范围，但仍然存在妊娠风险，可能在妊娠期和分娩期加重心脏病或者出现严重的心脏并发症，甚至危及生命。因此，要充分告知妊娠风险并于妊娠期动态进行妊娠风险评估。

（2）孕前心脏病治疗：对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，尽可能纠正心脏的结构及功能异常，如先天性心脏病矫治术、瓣膜球囊扩张术、瓣膜置换术、起搏器置入术、射频消融术等。术后再次由心脏科、产科医师共同行妊娠风险评估，患者在充分了解病情及妊娠风险的情况下再妊娠。

2、孕期保健

（1）产前检查的次数：妊娠风险分级II级且心功能I级的患者，产前检查次数同正常妊娠进行常规产前检查。妊娠风险分级增加者，缩短产前检查的间隔时间，增加产前检查次数。

（2）产前检查项目：①产前检查内容：除常规的产科项目外，还应注重心功能评估，询问自觉症状，是否有胸闷、气促、乏力、咳嗽等，有无水肿，加强心率（律）和心肺的听诊。定期复查血红蛋白、心肌酶学、CTn、BNP、心电图（或动态心电图）、心脏超声、血气分析、电解质等。②产科医师和心脏内科或心脏外科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能。③及时转诊。

3、胎儿监测

（1）胎儿心脏病的筛查：先心病患者的后代发生先心病的风险为5%~8%，发现胎儿严重复杂心脏畸形，可以尽早终止妊娠。对于先天性心脏病患者有条件者，孕中期进行胎儿心脏超声检查。胎儿明确有先天性心脏病，并且继续妊娠者，建议行产前诊断。

（2）胎儿并发症：常见的胎儿并发症有流产、早产、胎儿生长受限低出生体重、胎儿颅内出血、新生儿室息和新生儿死亡等。①胎儿生长发育的监测：及时发现胎儿生长受限，并积极治疗。②胎心监护：孕28周后增加胎儿脐血流、羊水量和NST等检查。③药物影响：妊娠期口服抗凝药的心脏病孕妇，其胎儿颅内出血和胎盘早剥的风险增加，应加强超声监测。应用抗心律失常药物者应关注胎儿心率和心律。

终止妊娠的时机

• 心脏病妊娠风险分级I~II级且心功能I级者，可以妊娠至足月，如果出现严重心脏并发症或心功能下降，则提前终止妊娠。

• 心脏病妊娠风险分级III级且心功能I级者，可以妊娠至34~35周终止妊娠。若有良好的监护条件，可妊娠至37周再终止妊娠。若出现严重心脏并发症或心功能下降时，提前终止妊娠。

• 心脏病妊娠风险分级IV级，但仍然选择继续妊娠者，即使心功能I级也建议在妊娠32~34周终止妊娠。部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠。如果有很好的综合监测，可以适当延长孕周。出现严重心脏并发症或心功能下降则及时终止妊娠。

• 心脏病妊娠风险分级V级者，属妊娠禁忌证。一旦诊断，需要尽快终止妊娠，如果患者及家属在充分了解风险后拒绝终止妊娠，需要转诊至综合诊治和抢救实力非常强的医院进行保健。

（二）不宜继续妊娠的心脏病患者的处理

1、孕晚期终止妊娠方法的选择

（1）经阴道分娩：心脏病妊娠风险分级I～II级且心功能I级者，通常可耐受经阴道分娩。分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况，避免产程过长；有条件者可以使用分娩镇痛；尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助娩；推荐产程过程中行持续胎心监护；结构异常性心脏病者，围分娩期预防性使用抗生素。

（2）剖宫产术终止妊娠：心脏病妊娠风险分级≥III级且心功能≥II级者，或者有产科剖宫产手术指征者，行剖宫产术终止妊娠。

2、围手术期的注意事项

（1）手术时机：剖宫产术以择期手术为宜。

（2）术前准备：孕34周前终止妊娠者促胎肺成熟；结构异常性心脏病者，剖宫产术终止妊娠前预防性应用抗生素1~2d；麻醉科会诊，选择合适的麻醉方法；严重和复杂心脏病者，酌情完善血常规、凝血功能、血气分析、电解质、BNP、心电图和心脏超声等检查。

（3）术中监护：严重和复杂心脏病者，心电监护、中心静脉压和氧饱和度监测、动脉血气监测及尿量监测。胎儿娩出后腹部沙袋加压，防止腹压骤降而导致的回心血量减少。可以使用少量缩宫素预防产后出血,或使用其他宫缩剂治疗产后出血，但要防止血压过度波动。

（4）术后监护：继续心电监护；限制每天的液体入量和静脉输液速度；对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗林漓等）的患者，每天入量一般宜在1000~2000 ml之间，保持每天出入量负平衡约500 ml/d。产后3d后，病情稳定逐渐过渡到出入量平衡。结构异常性心脏病者，术后继续使用抗生素预防感染5~10 d。

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