指南解读丨郭瑞霞教授：如何诊断与鉴别不同部位的复合妊娠？

原创郭瑞霞妇产科在线

编者按

复合妊娠（HP）是指宫内妊娠与异位妊娠并存的一种病理性妊娠。随着辅助生殖技术的广泛应用，其发病率呈明显上升趋势。HP中的异位妊娠包括输卵管、宫角、子宫颈、剖宫产瘢痕处、卵巢、腹腔等部位的妊娠，其中最常见的类型为宫内妊娠合并输卵管妊娠，约占88.2%~95%。近日，妇产科在线采访了《复合妊娠诊治中国专家共识（2022年版）》通信作者之一郑州大学第一附属医院郭瑞霞教授，就指南中关于不同部位复合妊娠诊断与鉴别等相关问题进行梳理与解读。

妇产科在线：HP是指宫内妊娠和异位妊娠并存的一种病理性妊娠。请问哪些因素容易导致HP？

郭瑞霞教授：HP指宫内妊娠合并异位妊娠，主要病因与发病机制包括输卵管通而不畅，例如有盆腔炎史、盆腔手术史或输卵管妊娠史患者，均可导致受精卵在输卵管内的运行受阻，无法进入宫腔，这也是发生HP的主要原因；其次与辅助生殖技术密切相关，移植胚胎的数量越多，发生HP的可能性越大；此外，新鲜周期胚胎移植、卵裂期胚胎移植、胚胎移植液体量过多、胚胎移植时注射压力过高、注液速度过快、移植导管近输卵管开口处等也可能增加HP的发生风险。

妇产科在线：超声检查是诊断HP的主要方法，在诊断时需要注意哪些问题？在诊疗过程中有没有误诊的情况，该如何避免误诊？

郭瑞霞教授：经阴道高分辨率彩色多普勒超声检查是诊断HP的主要方法。超声影像可表现为直接征象和间接征象，直接征象可及时确诊，表现为宫腔内外均有妊娠囊，囊内可见卵黄囊和（或）胚芽；间接征象表现为宫内小暗区，伴有周边回声增强和可见血流信号，同时发现附件区包块，超声显像可见点、线状血流信号及盆腔积液。

临床上在诊断过程需要注意：不同部位的HP，超声表现亦不相同。

HP的异位妊娠位于子宫角时，超声可表现为子宫不对称性增大，一侧宫角部饱满，向外突出，其内可见妊娠囊回声，与子宫内膜线连续，包块周边或内部可见血流信号。

HP的异位妊娠位于输卵管间质部时，病灶与宫腔不相通，周边肌层回声不完整。

HP的异位妊娠位于卵巢时，超声可表现为妊娠囊与卵巢关系密切，两者形成不可分开的包块，按压时病灶与卵巢同步运动，包块或妊娠囊周边见环状、半环状或局灶性血流信号，与卵巢血流相延续。

HP的异位妊娠位于子宫颈时，超声可表现为子宫颈膨大，与子宫体相连，呈“葫芦”状，子宫颈内口关闭，子宫颈管内可见妊娠囊回声或回声杂乱，伴有丰富的血流信号。

HP的异位妊娠位于剖宫产瘢痕处时，超声可表现为妊娠囊种植在子宫下段原剖宫产瘢痕处，妊娠囊和膀胱之间的肌层菲薄或缺失，剖宫产瘢痕处血流信号丰富。

在诊治HP的过程中，超声也可能出现误诊，分析误诊原因如下。

（1）宫腔内部与外部的妊娠囊发育不同步，异位妊娠囊发育落后于宫腔内妊娠囊；

（2）当超声可见宫内妊娠时，往往会忽略对宫角、子宫附件等其他部位的检查；

（3）正常妊娠时可能会出现卵巢黄体囊肿，在使用辅助生殖技术的时候可能会发生卵巢过度刺激综合征，导致卵巢增大，也会出现盆腹腔积液，此时增大的囊肿会掩盖附件区的异常包块，从而导致误诊；

（4）异常的附件区包块被误诊为生理性的卵巢囊肿等。

如何避免误诊？郭瑞霞教授表示，HP诊断要结合患者疾病史、手术史、症状、体征等进行综合判断，仔细询问患者是自然妊娠或是行辅助生殖后妊娠。对于后者，还应仔细询问胚胎移植时间、移植数目等，关注宫内妊娠的同时警惕HP的可能性。

另外，辅助生殖的患者应严格地定期随访，移植后14天监测血清HCG，移植后30天常规行首次阴道超声检查。具有异位妊娠高危因素者，应将超声检查提前至移植后3周，除明确宫内妊娠囊的位置外，警惕异位妊娠并仔细探查。对于早期超声表现不典型者，需复查超声以明确最终诊断。

妇产科在线：HP有可能发生在多个部位。请您谈谈不同部位HP的治疗方法。

郭瑞霞教授：输卵管是女性体内一对细长且弯曲的肌性管道，分为峡部、壶腹部、漏斗部和间质部四部分。HP可能发生在不同的部位，当HP发生在输卵管峡部、壶腹部和漏斗部时，需根据患者的情况进行判定，若情况紧急应以抢救患者生命安全为重，尽快手术治疗；若诊断不明确、病灶未破裂、生命体征平稳者，可在密切观察下进行期待治疗直至诊断相对明确，待宫内妊娠孕龄超过7周后采取有效的手术治疗。

手术方式首选腹腔镜下输卵管切除术。由于输卵管保守性手术难度更高，手术时间更长，且存在一定的失败率，术后持续性异位妊娠的可能性更大，因此更多选择行输卵管切除术，不建议行保守性手术。

输卵管间质部/输卵管残端/宫角妊娠HP，若已破裂，首选手术治疗；若未破裂且孕周相对较小，可考虑行选择性减胎术，消除异位妊娠胚胎。因异位妊娠病灶贴近宫内妊娠囊，治疗前需充分评估宫内妊娠囊与异位妊娠囊之间的位置关系，预测宫内妊娠的预后。

子宫颈妊娠HP，治疗前进行全面评估，纠正贫血，做好局部压迫、清除异位妊娠病灶、阻断子宫血流等准备。子宫颈妊娠HP患者若出血不多且孕周较小，可行选择性减胎术；若出血较多、部分妊娠组织暴露于子宫颈外口，可行超声引导下子宫颈妊娠组织吸引术及钳夹术。也可采取Foley尿管压迫、止血纱布局部压迫、宫颈局部缝扎、宫颈环扎等措施止血，还可采用子宫动脉球囊预防出血，治疗稳定后评估子宫颈功能，必要时行子宫颈环扎，避免宫内妊娠流产、早产。

剖宫产瘢痕部位妊娠HP，孕周较大、剖宫产次数较多的患者预后均较差，一经诊断应尽早治疗。剖宫产瘢痕部位妊娠可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，对于孕周相对较小的Ⅰ型、Ⅱ型剖宫产瘢痕部位HP，可行超声引导下选择性减胎术。术后可伴阴道流血，残留妊娠组织可能继续生长，出现胎盘植入性疾病、流产、早产等并发症等风险。Ⅲ型及部分外凸明显的Ⅱ型剖宫产瘢痕部位妊娠HP可行腹腔镜或开腹手术，术中应缝合加固子宫下段。

卵巢妊娠HP，目前报道多采用腹腔镜下卵巢楔形切除术，宫内妊娠能取得较好的结局，术中注意减少对妊娠黄体的破坏，注意辨识绒毛组织，术后根据病理确定诊断。

腹腔妊娠HP，处理的难点在于如何寻找到异位妊娠的病灶，术中注意血块与其附着处相对粘连固定、剥离后易出血的部位可能为异位妊娠灶所在，应尽量完整切除病灶，若无法完整切除，可适当破坏残留组织并注意保护附着部位的器官功能。孕周较大者，术中若胎盘剥离困难，可能大量出血，必要时可原位保留胎盘，宫内妊娠分娩后酌情处理。

妇产科在线：整个HP的孕期管理中，有哪些特别需要注意的地方？

郭瑞霞教授：HP患者整个孕期应由妇科、产科、超声科、辅助生殖科等多学科综合管理，建立严密的随访机制，警惕子宫破裂等严重并发症的发生。妊娠期应加强营养指导，避免出现巨大儿。HP患者均按照高危妊娠患者进行管理，特别是异位妊娠部位在输卵管间质部、宫角、剖宫产瘢痕处、子宫颈等的患者，需警惕子宫破裂或大出血。

超声检查需注意观察宫角部肌层、剖宫产瘢痕部位的完整性，子宫颈妊娠病史者需注意是否存在宫颈功能不全的征象。若孕期出现腹痛、瘢痕区域的疼痛和压痛，超声检查发现子宫局部失去肌层结构或表现为外凸低回声光团、腹腔积液等，需高度警惕不完全性子宫破裂的可能。一旦可疑子宫破裂，应立即转诊至具有抢救孕产妇及新生儿条件和经验的医院及时救治。总而言之，临床医生要尽最大努力保障母儿的安全。

专家简介

郭瑞霞教授

郑州大学第一附属医院妇产医学部主任，妇科主任，妇产科教研室主任，二级教授，博士生导师。国家卫生健康突出贡献中青年专家，教育部新世纪优秀人才，中原名医，河南省优秀专家，河南省科技创新杰出人才。

其他职务：中华医学会妇科肿瘤学分会常务委员、河南省医学会妇科肿瘤学分会主任委员、中华医学会妇产科学分会委员、中国妇科肿瘤临床专委会CSCO常委、中国阴道镜和宫颈病理学会（CSCCP）常委、河南省医学会妇产科学分会候任主委、河南省医师协会妇产科医师分会首届女性生殖道畸形学组组长、中国医师协会妇产科医师分会女性生殖道畸形学组委员、主持有多项国家自然科学基金等课题、《现代妇产科进展》《中国妇产科临床杂志》等常务编委。

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